Search for a command to run...
Dato
22. oktober 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Sygdom
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Tryg Forsikring
Dokument
Relaterede love
Klageren tegnede en personforsikring med tandbehandlingsdækning hos Tryg Forsikring A/S den 1. august 2023. Forsikringsbetingelserne inkluderede en karensperiode på to måneder (jf. punkt 3.3.2), hvilket betød, at behandlingsbehov, der opstod før 1. oktober 2023, ikke var dækket. Sagen omhandlede, hvorvidt klagerens senere behov for implantatbehandling af tand 6- var et nyt behandlingsbehov opstået i forsikringsperioden, eller om det var et forudbestående behov.
Tand 6- havde været svækket længe. Allerede i marts 2020 havde klageren henvendt sig med en fraktur. Tandlægejournalerne dokumenterede gentagne reparationer og en tvivlsom prognose:
I efteråret 2024 (november 2024), efter karensperiodens udløb, blev tanden fjernet grundet Caries totalis og betændelse i rodsoklen. Klageren anmeldte herefter skade for den planlagte implantatbehandling.
Selskabet afviste dækning af implantatet med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, idet det langsigtede behov for implantatbehandling var dokumenteret kendt og aktuelt allerede før forsikringens ikrafttræden i august 2023.
Klageren fastholdt, at behandlingsbehovet (behovet for intervention) først opstod i efteråret 2024, da der blev opdaget betændelse og caries i rodsoklen. Klageren argumenterede for, at tidligere journalnotater alene var teoretiske betragtninger om tandens almentilstand og ikke et konkret behandlingsbehov. Klageren anførte også, at selskabet havde dækket to plastopbygninger på tanden i forsikringsperioden, hvilket modsagde påstanden om et forudbestående behov.
Klageren definerede behandlingsbehovet som:
'Nødvedigheden af en intervention, på baggrund af en opstået situation i en tand, som udføres i henhold til et anbefalet behandlingstilbud. Og som er udført indenfor 2 måneder fra man blev bekendtgjort med situationen.'
Selskabet bestred klagerens udlægning og henviste til, at klageren ifølge journalen havde udsat den uundgåelige implantatbehandling af personlige/økonomiske årsager, hvilket gjorde behovet forudbestående og udækbart.
Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold.
Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens implantatbehandling. Dette skyldtes, at klagerens behandlingsbehov for tanden 6- var opstået forud for forsikringens tegning den 1. august 2023.
Afgørelsen blev truffet i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2, der regulerer karenstiden og fastslår, at forsikringen ikke dækker, når behovet for tandbehandling er opstået før eller inden for de første 2 måneder efter forsikringens ikrafttræden. Dette princip er i overensstemmelse med de generelle regler i Forsikringsaftaleloven § 22 vedrørende risikoens begyndelse.
Nævnet lagde vægt på, at tandlægejournalerne fra marts 2020 og september 2022 tydeligt dokumenterede, at tanden var svækket, ikke egnet til krone, og at den langsigtede løsning var et implantat – altså at prognosen var dårlig, og at en implantatbehandling var kendt som det ultimative nødvendige indgreb.
Det forhold, at klageren valgte midlertidige løsninger (plastopbygninger) og udsatte den endelige behandling, ændrede ikke på, at det grundlæggende behandlingsbehov for et implantat var opstået længe før karensperiodens udløb. De midlertidige reparationer blev anset som henholdende behandlinger. Nævnet bemærkede desuden, at selskabets dækning af den akutte tandudtrækning i november 2024 ikke skabte præcedens for dækning af den efterfølgende implantatbehandling, idet selskabet i forbindelse med udbetalingen eksplicit havde anført, at yderligere behandlingsbehov ville kræve en ny vurdering.
Kursus afholdes:
10. nov. Hvidovre
12. nov. Vejle
13. nov. Aalborg
Klageren tegnede en tandforsikring hos Tryg Forsikring A/S den 5. juli 2022. Forsikringen indeholdt en karensperiode på to måneder, hvilket betød, at behandlingsbehov opstået inden for denne periode ikke var dækket.
I juli 2024 anmeldte klageren en skade vedrørende en fortand (+2), som krævede udtrækning, knogletransplantation og implantat. Klageren hævdede, at den aktuelle tandpine og behandlingsbehov opstod i juni 2024, og at en tidligere behandling af tanden i 2021 var afsluttet og virkede hensigtsmæssigt. Hun var ikke bekendt med omfanget af en underliggende skade (en medfødt revne), før det aktuelle behov opstod.
Klageren anførte desuden, at hun telefonisk havde kontaktet selskabet før behandlingen og var blevet rådgivet til at påbegynde den med den forståelse, at sagen "nok skulle falde på plads", hvilket hun opfattede som et tilsagn om dækning. Hun følte sig ført bag lyset, da hun troede, hun var dækket.
Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet for tanden var opstået før karensperiodens udløb. Selskabet henviste til klagerens tandlægejournal, som dokumenterede løbende gener og anbefalinger om behandling af tanden siden august 2020. Journalen viste blandt andet, at klageren i december 2021 var indstillet på, at tanden sandsynligvis ville mistes, og at implantat var drøftet, men hun ønskede ikke yderligere behandling på det tidspunkt.
Selskabet fastholdt, at der ikke var givet et dækningstilsagn telefonisk. De oplyste, at de havde informeret klageren om, at behandlingsbehovet ikke måtte være opstået før forsikringens ikrafttræden, og at en vurdering først kunne foretages, når behandlingen var afsluttet og afregnet.
Klageren havde en kollektiv tandbehandlingsforsikring hos **Tryg Forsikring A/S**, der trådte i kraft den *1. september ...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af tandbehandling unde...
