Klage over bortfald af dækning ved kritisk sygdom efter overgang til fripolice og spørgsmål om forsikringsselskabets informationspligt

Sagen omhandler, hvorvidt klageren fortsat havde dækning ved kritisk sygdom i PFA Pension, efter at klagerens pensionsordning pr. 1. januar 2007 overgik til en fripolice som følge af ophørte indbetalinger i oktober 2006.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik oprindeligt en pensionsordning i februar 2006, som omfattede dækning ved kritisk sygdom. Da indbetalingerne ophørte i oktober 2006, sendte PFA den 4. oktober 2006 et brev, hvori klageren blev anmodet om at kontakte selskabet inden 1. januar 2007.

"Hører vi ikke fra dig inden den 1/1 2007, ændrer vi din ordning til en fripolice... Det betyder, at din udbetaling kan blive nedsat, og at dine forsikringsdækninger bliver sat ned eller falder bort."

Da klageren ikke reagerede, overgik ordningen til en fripolice pr. 1. januar 2007. Klageren fik konstateret kritisk sygdom (meningiom) i 2012 og igen i 2018, men anmeldte først kravet om dækning ved kritisk sygdom i marts 2025. Klageren havde dog anmeldt en relateret skade om tabt erhvervsevne i 2014, hvilket førte til udbetaling efter en tidligere klagesag.

Parternes hovedpåstande

Klagerens påstande:

Klageren gjorde gældende, at dækningen ved kritisk sygdom fortsat var i kraft, da det fremgik af policen (herunder KundeKapital-afsnittet i fripolicen af januar 2007), at kritisk sygdom var dækket. Klageren anførte, at selskabet ikke kunne påberåbe sig forældelse, da de siden 2012 havde kendt til klagerens skade i forbindelse med den anmeldte tabt erhvervsevne.

Selskabets argumenter:

PFA fastholdt, at dækningen ved kritisk sygdom ophørte pr. 1. januar 2007, da klageren ikke videreførte dækningen. Fripolicebrevet fra januar 2007 gjorde opmærksom på, at dækningerne var nedsat, og den vedhæftede police angav udelukkende dækning ved tabt erhvervsevne og død.

Subsidiært hævdede PFA, at kravet uanset dækning var forældet, idet den kritiske sygdom først blev anmeldt i marts 2025 – cirka 13 år efter skadens opståen i 2012. PFA afviste, at anmeldelsen af tabt erhvervsevne i 2014 kunne sidestilles med en anmeldelse af kritisk sygdom.

Ankenævnet for Forsikring gav PFA Pension medhold, hvilket betyder, at klageren ikke får medhold i kravet om erstatning for kritisk sygdom.

Ankenævnet fandt, at selskabet pr. 1. januar 2007 var berettiget til at lade klagerens pensionsordning overgå til en fripolice, hvor dækningen ved kritisk sygdom bortfaldt. Nævnet lagde vægt på følgende begrundelser: