Dækningsafvisning af skulderskade efter fald: Tvist om skadedato, årsagssammenhæng og forudbestående degenerative forandringer

Klageren har indbragt sagen for Ankenævnet for Forsikring efter Topdanmarks afvisning af dækning under hans ulykkesforsikring i forbindelse med en skulderskade pådraget ved et fald i haven. Klageren søger anerkendelse af hændelsen som en dækningsberettiget ulykke samt refusion af udgifter til kiropraktor og fysioterapeut.

Hændelsens Forløb og Dokumentationstvist

Klageren anmeldte oprindeligt skaden den 9. juni 2024 og angav skadedatoen til den 15. februar 2024 (uge 7). Klageren hævder dog, at den korrekte dato er 27. april 2024 (uge 17), og at den oprindelige fejl skyldtes en sprogbarriere hos lægen, hvis journalnotat fejlagtigt angav uge 7. Denne fejl blev ifølge Klageren videreført til andre behandlere. Klageren påpegede, at trods forsøg på at rette datoen over for Topdanmark, fastholdt selskabet den oprindelige dato, hvilket Klageren mener skyldes, at relevant intern dokumentation om datoændringen er blevet fjernet fra selskabets system.

Lægelige Fund og Kausalitet

De lægelige undersøgelser, herunder røntgen, ultralyd og MR-scanning udført i juni 2024, påviste flere fund i Klagerens højre skulder, herunder lette rotator cuff degenerative forandringer, artrose i AC-leddet, massiv tendinose og en partiel biceps pulley læsion. Operationsrapporten fra december 2024 bekræftede:

"Supraspinatussenen er betydeligt flosset, og ses med svære degenerative forandringer. Derfor vælger jeg ikke at foretage senereinsation. ... Leddet åbnes og der ses ganske svære artroseforandringer."

Klageren fastholder, at skaderne, især senehæftelsesskaderne, er en direkte følge af faldet, da han før hændelsen var symptomfri. Han mener, at faldet, hvor han hang i riven med sin kropsvægt (90 kg), har forårsaget skaderne.

Selskabets Afvisningsgrundlag

Topdanmark afviser dækning på to hovedgrundlag:

1. Manglende Tidsnær Dokumentation: Selskabet anfører, at der gik flere måneder fra den oprindeligt anmeldte skadedato (uge 7) til første lægekontakt (17. maj 2024), hvilket betyder, at Klageren ikke har opfyldt dokumentationskravet om tidsnære oplysninger, der understøtter et ulykkestilfælde.
2. Degenerative Forandringer: Selskabet argumenterer for, at Klagerens symptomer med overvejende sandsynlighed skyldes en forudbestående degenerativ tilstand (slidgigt/nedslidning). Dette er eksplicit undtaget i forsikringsbetingelsernes punkt 15, litra A og B, samt punkt 16, litra B, stk. 5, som angiver, at forsikringen ikke betaler erstatning for en bestående lidelse, herunder en degenerativ forandring, selvom den ikke har været symptomgivende før skaden. Selskabet meddelte Klageren, at selv hvis skadedatoen var uge 17, ville det ikke ændre afvisningen på grund af de degenerative fund.