Dækning af Tirzepatid (Mounjaro) mod overvægt og hyperlipidæmi: Afgørelse om fortolkning af fedmeklausul og eksperimentel behandling

Sagen ved Ankenævnet for Forsikring vedrører et ægtepars krav mod Bupa Insurance Limited om dækning af udgifter til præparatet Mounjaro (Tirzepatid), som klageren1 fik ordineret til behandling af vægtøgning og relaterede helbredsproblemer efter et brystkræftbehandlingsforløb.

Sagens baggrund

Klageren1 oplevede vægtøgning og forværret lymphedema efter kemoterapi og modtog Tirzepatid fra en speciallæge i endokrinologi. Klageren1 havde på daværende tidspunkt et Body Mass Index (BMI) på 28,4 kg/m², hvilket klassificeres som overvægt. Derudover havde hun vægtrelaterede komorbiditeter, herunder forhøjet kolesteroltal (hyperlipidæmi) og prædiabetes. Selskabet afviste dækning af de indsendte fakturaer for medicinen.

Selskabets afvisning og begrundelse

Bupa afviste dækning med henvisning til to undtagelser i forsikringsbetingelserne (pkt. 8.2.b og 8.2.p):

• 8.2.b (Obesity): Udelukkelse af behandling for eller nødvendig som følge af fedme.
• 8.2.p (Eksperimentel): Udelukkelse af enhver eksperimentel eller uprøvet behandling.

Selskabet argumenterede for, at da Mounjaro kun var godkendt til vægttab hos patienter med Type 2 Diabetes Mellitus, og klageren1 ikke havde denne diagnose, faldt brugen uden for licens og skulle derfor klassificeres som eksperimentel behandling.

Klagerens påstande og centrale argumenter

Klagerne påstod, at afvisningen var uberettiget. De krævede selskabet til at anerkende dækning og desuden betale renter efter forsikringsaftalelovens § 24 og dækning af advokatomkostninger.

Klagerne argumenterede for, at:

• Fedme-definition: Betingelserne definerer ikke fedme. Idet klageren1's BMI (28,4) kun klassificeredes som overvægt – hvor fedme typisk defineres som BMI over 30 – kunne fedmeklausulen ikke anvendes.
• Fortolkning: Ved tvivl om forståelsen af standardvilkår skal vilkårene fortolkes mest gunstigt for forbrugeren, jf. aftalelovens § 38 b, stk. 1.
• Eksperimentel behandling: Både FDA- og European Medicines Agency (EMA) dokumentation bekræftede, at Tirzepatid var godkendt til behandling af overvægt (BMI > 27) i kombination med vægtrelaterede helbredsproblemer, hvilket klageren1 opfyldte via forhøjet kolesterol (hyperlipidæmi) og prædiabetes. Behandlingen var derfor i overensstemmelse med almindeligt anerkendte lægelige retningslinjer og ikke eksperimentel.