Ankenævnet for Forsikring: Fastholdelse af jobspecifik erhvervsevnetabsdækning efter postcommotionelt syndrom og kognitive senfølger

Sagen omhandler en forsikringtagers krav om fortsat udbetaling fra PFA Pension under sin erhvervsevnetabsforsikring. Klageren blev sygemeldt efter en færdselsulykke den 6. september 2017, der resulterede i en hjernerystelse og efterfølgende nedsat erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren genoptog delvist sit arbejde i efteråret 2018 og arbejdede 28-30 timer om ugen. I januar 2019 oplevede han en forværring af sine symptomer, hvilket førte til en fuld sygemelding den 11. februar 2019. I juni 2019 blev klageren opsagt fra sin stilling og tilbudt en alternativ ansættelse på 10 timer om ugen, som han dog afviste på grund af sin helbredstilstand. En fratrædelsesaftale blev indgået den 14. august 2019 med fratrædelse den 30. november 2019.

Efter fratrædelsen overgik PFA fra at vurdere klagerens erhvervsevne i forhold til hans hidtidige stilling til en vurdering i forhold til ethvert erhverv. Klageren har siden deltaget i flere arbejdsprøvninger og fleksjobforløb, hvor hans arbejdstid og effektivitet har varieret, men generelt har ligget væsentligt under fuld tid. Fra 1. maj 2021 blev han ansat i et fleksjob med 12 timer om ugen og en arbejdsintensitet på 50 %, og fra 1. august 2021 blev arbejdstiden justeret til 13,5 timer om ugen med 2/3 intensitet (svarende til 9 effektive timer).

Forsikringsordningen blev videreført privat fra 1. marts 2020 under nye vilkår, hvor dækningsgraden for erhvervsevnetab ændredes fra mindst 50 % til mindst 2/3. Klageren fravalgte efterfølgende sin forsikring ved tab af erhvervsevne med virkning fra den 1. april 2020.

PFA ydede dækning for erhvervsevnetab på midlertidigt grundlag i perioderne 1. januar 2018 til 30. april 2018 og 1. februar 2019 til 30. juni 2019. Selskabet stoppede udbetalingerne pr. 1. juli 2019 med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget grad.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren påstår, at PFA skal anerkende, at hans erhvervsevne i ethvert erhverv fortsat er nedsat med mere end halvdelen fra den 1. juli 2019. Subsidiært kræver han, at selskabet udbetaler løbende ydelser under den kommunale arbejdsprøvning.

Klageren anfører, at de lægelige og kommunale akter, herunder udtalelser fra speciallæger i neurokirurgi og arbejdsmedicin samt kommunale udredninger, entydigt understøtter, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen. Han fremhæver, at han udtrættes hurtigt, uanset hvilken aktivitet han foretager sig, og at PFA's vurdering er abstrakt og ikke understøttet af den foreliggende dokumentation. Klageren bestrider PFA's argument om, at årsagssammenhæng er afgørende for retten til udbetaling, da PFA tidligere har udbetalt ydelser uden at problematisere dette.

PFA's påstand og argumenter: PFA fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad efter den 30. juni 2019 (mindst halvdelen) eller efter den 1. marts 2020 (mindst to tredjedele).

Selskabet anfører, at de objektive lægelige undersøgelser, herunder MR-skanninger og neurologiske undersøgelser, har vist normale forhold, og at den neuropsykologiske testning ikke har vist tegn på større kognitive funktionsnedsættelser. PFA mener, at klageren med hvileperioder vil kunne arbejde over halv tid i et hensyntagende og passende erhverv. Selskabet påpeger, at klageren kun er arbejdsprøvet inden for sit eget fagområde, og at de fremlagte speciallægeudtalelser fra klagerens side ikke bør tillægges afgørende bevismæssig værdi, da de er ensidigt indhentet og mangler objektiv klinisk undersøgelse. PFA fremhæver desuden, at klagerens nye ansættelse i fleksjob vidner om overskud og ressourcer, og at fleksjobkriterierne adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes kriterier for erhvervsevnetab.