Afvisning af udbetaling af erhvervsevnetabsydelse efter arbejdsulykke: Generel erhvervsevne ikke dokumenteret nedsat med 50% efter forsikringsbetingelserne

Parternes hovedpåstande

Klagerens påstand: Klageren gjorde gældende, at hans effektive arbejdstid på 12,71 timer/uge (ca. 34%) dokumenterede et erhvervsevnetab på over halvdelen. Klageren anførte, at den langvarige kommunale afprøvning, som inkluderede rehabiliteringsteamets vurdering og bevilligelse af fleksjob (jf. Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 118), måtte lægges til grund. Klageren fastholdt, at der ikke var grundlag for at antage, at han kunne præstere et højere timeantal i et andet, mere stillesiddende job, da hans ben hæver og smerter, så snart han rejser sig og belaster det.

Selskabets påstand: AP Pension fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet argumenterede for, at klageren udelukkende var arbejdsprøvet i sin tidligere virksomhed og inden for samme arbejdsområde, som fortsat indeholdt benbelastende elementer i strid med klagerens skånehensyn. Selskabet mente, at det ikke kunne udelukkes, at klageren kunne arbejde mere end halv tid i et arbejde, der i højere grad var mindre benbelastende, som et rent kontorjob, og at hans tabsbegrænsningspligt (jf. forsikringsbetingelsernes § 38, stk. 4) ikke var opfyldt, da han ikke havde afsøgt det brede arbejdsmarked.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at AP Pension pr. 1. oktober 2022 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da tilstanden var stabiliseret.

Begrundelse for afgørelsen

1. Bevisbyrde og fleksjob: Nævnet fastslog, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen, påhviler klageren. Nævnet bemærkede desuden, at tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv skaber formodning om, at erhvervsevnen er nedsat til under halvdelen efter forsikringsbetingelserne, da vurderingen efter sociallovgivningen sker efter andre og bredere kriterier (med henvisning til Højesterets dom trykt i Ugeskrift for Retsvæsen U2007.846H).

2. Manglende afprøvning på det brede arbejdsmarked: Nævnet lagde vægt på, at klageren udelukkende var arbejdsprøvet inden for sit hidtidige arbejdsområde, selvom jobfunktionen var omstruktureret. Da klageren skal vurderes i forhold til det brede arbejdsmarked, fandt nævnet, at der ikke var ført bevis for, at klageren ikke er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende baggrund kan tjene.

3. Uforenelighed mellem gener og jobtype: Nævnet bemærkede, at klagerens skånehensyn (fravær af langvarigt stående/gående og benbelastende arbejde) ikke understøtter, at klageren ikke ville kunne arbejde halv tid eller derover i en stilling, som virkelig ikke indeholdt benbelastende arbejde. Nævnet lagde vægt på, at klageren – selv med iagttagelse af skånehensyn – foretog benbelastende arbejde i et vist omfang i det nuværende fleksjob. Nævnet måtte derfor lægge til grund, at der findes andre jobfunktioner, som i højere grad vil kunne imødekomme klagerens skånehensyn og potentielt tillade en højere effektiv arbejdstid end de 12,71 timer/uge.

Afslag på udbetaling for varigt erhvervsevnetab efter kompliceret ankelbrud – Sag nr. 100392

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Sampension Livsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling af lø...