Search for a command to run...
Dato
22. oktober 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Ulykke
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Tryg Forsikring
Dokument
Relaterede love
Sagen omhandler klagerens krav om udbetaling af méngodtgørelse fra Tryg Forsikring A/S som følge af en ulykke, hvor han den 28. januar 2021 faldt direkte ned på sit højre knæ.
Klageren, der havde en ulykkesforsikring, pådrog sig en knæskade. Han havde tidligere i 2010 fået foretaget en meniskoperation i samme knæ, men gjorde gældende, at han havde været symptomfri i over 10 år forud for faldet. Efter faldet viste MR-scanning en gennemgående læsion i den mediale menisk, en tydelig medial plica samt begyndende slidgigt (artrose).
En efterfølgende kikkertoperation i maj 2021 bekræftede en re-læsion af menisken.
Klagerens repræsentant klagede over selskabets afvisning af at anerkende et varigt mén på mindst 5%, hvilket er dækningsgrænsen i forsikringen. Repræsentanten argumenterede for, at skaden direkte relaterede sig til ulykken, og at de tidligere forandringer i knæet ikke havde været symptomgivende. Klageren henviste til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelse i arbejdsskadesagen, hvor ménet var fastsat til 8% (efter punkt D.2.7.7) uden fradrag for forudbestående gener.
Tryg Forsikring afviste kravet og fastholdt, at det varige mén udgjorde mindre end 5% efter en isoleret vurdering, hvilket var i overensstemmelse med AES' vejledende udtalelse i den private ulykkessag. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes undtagelser, der ikke dækker gener, der skyldes forudbestående lidelser eller degenerative forandringer, jf. betingelsernes pkt. 2.10.5.1.
Sagens kerne ligger i forskellen mellem de to erstatningssystemer. AES nåede frem til to forskellige resultater:
| Sagstype | Vurderet mén | Tabelpunkt | Fradrag for forudbestående? |
|---|---|---|---|
| Arbejdsskadesag |
| 8% |
| D.2.7.7 |
| Nej, ikke overvejende sandsynligt |
| Privat Ulykkessag | Mindre end 5% | D.2.7.4 | Ja, isoleret vurdering |
AES' vejledende udtalelse i den private sag fastslog årsagssammenhæng mellem hændelsen og generne, men foretog en isoleret vurdering:
"Det er herfor vores lægefaglige vurdering, at de forudbestående forhold i form af læsion i indvendige menisk i højre knæ har bidraget til [klagerens] aktuelle gener i højre knæ. Vi har derfor foretaget en isoleret vurdering af de skadesrelaterede gener, som kan henføres til den anmeldte hændelse den 21. januar 2021. Vi har herefter fastsat det varige mén til mindre end 5 %."
Tryg understregede, at bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven er mere lempelige, idet der jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 er en formodning for, at ménet skyldes arbejdsskaden. Dette gælder ikke i private forsikringssager, hvor klageren har bevisbyrden for, at skaden i sig selv, isoleret set, medfører et varigt mén på 5% eller derover.
Klageren får ikke medhold.
Nævnet fandt, at der ikke forelå et fornødent sikkert grundlag for at tilsidesætte Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering i klagerens private ulykkessag. Nævnet understregede, at klageren, som forsikringstager, bærer bevisbyrden for, at det varige mén, som følge af ulykken, udgør 5% eller derover.
Nævnet bemærkede, at dækningsomfanget og bevisbyrden er forskellig i arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringer. I arbejdsskadesager gælder en formodning for årsagssammenhæng jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, mens private forsikringer reguleres af forsikringsbetingelserne og har snævrere dækningsområder. Arbejdsskadesikringsloven § 6 definerer i øvrigt en ulykke i arbejdsskadesystemet.
Nævnet lagde vægt på, at forsikringsbetingelserne (pkt. 2.10.5.1) eksplicit undtager dækning for gener svarende til et i forvejen bestående mén eller lidelse, herunder degenerative forandringer, uanset om de tidligere har været symptomgivende. Dokumentationen, herunder MR-scanningen, påviste "Begyndende medial og patellofemoral artrose" og læsion i menisken, hvilket AES i ulykkessagen vurderede som forudbestående forhold, der har bidraget til de aktuelle gener.
Da klageren ikke havde bevist, at AES' vejledende udtalelse (som vurderede ménet til mindre end 5% efter isoleret vurdering) hvilede på et faktuelt forkert grundlag, kunne Nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise udbetaling af méngodtgørelse.
2. juni 2026 Hvidovre
3. juni 2026 Aarhus
Formål og udbytte
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén efter et ulykkestilfælde, hvor forsikringstageren faldt og slog sit højre knæ.
Den 8. februar 2017 faldt klageren på grund af islag og pådrog sig en knæskade. Hun anmeldte skaden til Tryg Forsikring og fik senere foretaget en kikkertoperation. I juni 2018 fik hun indsat et kunstigt knæ. Tryg Forsikring vurderede det varige mén til mindre end 5 procent, hvilket klageren var uenig i.
Klageren påstod, at hendes mén var over 5 procent, og at hun ikke havde forudbestående artrose, som Tryg Forsikring hævdede. Hun anførte, at hun var blevet stærkt handicappet og ikke længere kunne udføre dagligdagsaktiviteter som at gå, løbe, cykle eller køre bil. Klageren ønskede erstatning for sit varige mén.
Tryg Forsikring fastholdt, at det varige mén var mindre end 5 procent, og at klagerens gener overvejende skyldtes forudbestående lidelser. Selskabet indhentede journaloplysninger og speciallægeerklæringer. Sagen blev forelagt to lægekonsulenter hos Tryg, som begge vurderede ménet til under 5 procent. Herefter blev sagen sendt til uvildig vurdering hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).
AES vurderede i to omgange (19. september 2019 og 29. januar 2020), at det varige mén var mindre end 5 procent. De begrundede dette med, at klageren allerede inden faldet havde haft gener fra højre knæ, herunder en menisklæsion fra 2002, flosset brusk fra 2005 og et vridtraume fra 2010 med tegn på ledbåndslæsion. Tryg Forsikring henviste til sine forsikringsbetingelser, der angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følger, der skyldes tilstedeværende sygdomme (punkt 7.1.5.1 og 7.1.5.2).
Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S's afgørelse vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén und...
Læs mereDenne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring, eft...
