Afvisning af dækning ved kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende objektive neurologiske følger fra hjerneinfarkt

Sagen drejer sig om en forsikret (født 1959), der er omfattet af en obligatorisk gruppeforsikring med dækning ved kritisk sygdom i PFA Pension. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (blodpropper i hjernen).

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 3. april 2009, at hun den 26. marts 2009 havde fået diagnosen "ischaemia cerebri/kredsløbsforstyrrelser i hjernen".
• Selskabet modtog samtidig en lægeerklæring fra overlægen på Neurologisk afdeling, hvoraf det fremgik, at den første lægehjælp blev ydet den 19. november 2008, og at neurologiske udfaldssymptomer i form af svimmelhed, hovedpine og hukommelsesbesvær havde været til stede i måneder.
• Selskabet modtog journaloplysninger fra det behandlende hospital, hvoraf det bl.a. fremgik, at klageren havde haft svimmelhed, daglig hovedpine og hukommelsesbesvær siden den 15. oktober 2008.
• MR-scanning af cerebrum viste bilaterale forandringer, som ved begge baghorn var konfluerende. Der var ingen kontrastopladning ved indgift af gadolinium.
• En psykolog fandt ved en neuropsykologisk undersøgelse ikke noget sikkert unormalt.
• Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.
• Efterfølgende oplyste klageren, at hun af lægen havde fået diagnosen "blodpropper i hjernen", hvorefter selskabet indhentede en speciallægeerklæring.
• En overlæge konkluderede, at klageren havde en hjernedysfunktion af ukendt årsag (Encephalopathia causa ignota), og at MRI af hjernen havde vist uspecifikke abnormiteter, som kunne være forenelige med følger efter cirkulationsproblemer.
• Klageren klagede over speciallægeerklæringen, hvorefter selskabet fastholdt sin afgørelse.
• Selskabet indhentede en ny speciallægeerklæring, hvoraf det fremgik, at der ikke var tegn på følger efter blodpropper i hjernen, og at det akutte sygdomsforløb ikke kunne relateres til en blodprop i hjernen.
• Selskabet fastholdt herefter sin afgørelse.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at det nu var fastlagt, at hun havde haft blodpropper i hjernen, og at hun opfyldte kriterierne for at få udbetalt summen for kritisk sygdom.
• Selskabet henviste til, at der ifølge definitionen for apopleksi (blodprop i hjernen) skulle være påvist objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed, og at symptomerne skulle skyldes en blodprop eller en blødning i hjernen. Selskabet anførte, at der ikke var påvist objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed, eller andre kliniske fund, som kunne bekræfte, at der på noget tidspunkt havde været tale om en dækningsberettiget blodprop i hjernen.