Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne: Fleksjobbevilget medarbejder med Autisme og ADHD-relateret sanseoverbelastning

Denne sag omhandler en klagers berettigelse til dækning for tab af erhvervsevne under tre pensionsforsikringsaftaler hos PFA Pension efter en længerevarende sygemelding.

Sagens baggrund

Klageren, der er i 40'erne, blev uddannet i et håndværksfag i 1991 og begyndte i 1997 at arbejde hos sin arbejdsgiver. I 2006 faldt hun på en trappe og pådrog sig skader på haleben, bækken og piskesmældslæsion. Den 23. december 2015 blev hun sygemeldt på fuld tid og blev delvist raskmeldt til 12 timer om ugen den 2. februar 2016. I sommeren 2016 blev hun diagnosticeret med fibromyalgi og hypermobilitetssyndrom. PFA Pension afslog den 5. januar 2017 første gang at yde dækning ved tab af erhvervsevne under hendes tre pensionsforsikringsaftaler.

Med virkning fra den 15. oktober 2017 blev klageren bevilget fastholdelsesfleksjob, hvor hun arbejdede 12 timer om ugen. Den 9. november 2018 blev hun opsagt til fratrædelse den 31. maj 2019.

Forsikringsforhold

Klageren har tre erhvervsevnetabsforsikringer hos PFA Pension med følgende dækningsvilkår:

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende hendes ret til indbetalingssikring og udbetaling af erhvervsevnetabsydelse fra den 1. juni 2017 under forsikringsaftale nr. ...64, og fra den 1. juni 2019 under forsikringsaftale nr. ...82 og ...13. Klagerens advokat anfører, at:

• Klageren er sikkert diagnosticeret med fibromyalgi, hypermobilitetssyndrom, Morbus Scheuermann og cervikal diskusprolaps, hvilket medfører betydelige erhvervshindrende gener.
• Hendes funktionsniveau er varigt nedsat med mindst 50% i ethvert erhverv, dokumenteret af lægelige og kommunale akter.
• Klageren har udnyttet sin erhvervsevne optimalt i sit fleksjob på 12 timer om ugen, hvor alle relevante skånebehov er afprøvet og opfyldt.
• Hendes indtægt har været nedsat med mere end 10% fra den 1. juni 2017 og forventes at være nedsat med mere end 50% fra den 1. juni 2019.
• Det er uden betydning, om der er årsagsforbindelse mellem faldulykken i 2006 og det senere konstaterede tab af erhvervsevne.

PFA's argumenter

PFA Pension fastholder, at klageren ikke er berettiget til dækning. Selskabet anfører, at:

• Der ikke foreligger objektive lægefaglige forhold, der kan begrunde, at klageren efter sin sygemelding i december 2015 ikke skulle være i stand til at bestride et arbejde på minimum halv tid med relevante skånehensyn.
• Klageren har arbejdet 37 timer om ugen fra 1997 til december 2015, og der er ingen objektiv lægefaglig forklaring på, at hun pludselig mistede størstedelen af sin erhvervsevne.
• Speciallægeerklæringer indhentet af klageren er ikke samstemmende med øvrige lægefaglige udtalelser, især ikke i forhold til intensiteten af de gener, klageren beskriver.
• Klageren er alene arbejdsprøvet i et fastholdelsesfleksjob hos sin hidtidige arbejdsgiver, og PFA er uenig i, at klageren har udnyttet sin erhvervsevne optimalt i hele perioden.
• Klagerens oplyste fritidsaktiviteter, herunder at hun kan gå 7-8 km om dagen, harmonerer ikke med, at hun kun skulle være i stand til at arbejde 12 timer i et ikke-fysisk krævende job.
• Ankestyrelsens afgørelse af 22. maj 2017 om klagerens ret til sygedagpenge er ikke afgørende, da den primært baserede sig på klagerens subjektive træthedsklager og ældre speciallægeerklæringer, og ikke inkluderede nyere reumatologiske vurderinger. PFA henviser til Sygedagpengeloven og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats i denne sammenhæng. PFA henviser også til en Højesteretsdom (UfR 2011.1083H) for at underbygge, at kronisk smertesyndrom diagnosticeres på lægefagligt anerkendt grundlag, og at ømhed henregnes under objektive data.