Afslag på dækning ved kritisk sygdom: Blodprop i hjernen uden objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod AP Pension om udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom, specifikt blodprop i hjernen (apopleksi), som indtraf den 29. september 2024. Klageren søgte om udbetaling og anførte, at han efter blodproppen havde udviklet betydelige problemer med koncentration og glemsomhed, hvilket havde nødvendiggjort et jobskifte.

Forsikringskrav og betingelser

AP Pension afviste kravet under henvisning til, at klageren ikke opfylder de kumulative diagnosekriterier i forsikringsbetingelsernes § 14 I. Disse betingelser stiller to primære krav for dækning af apopleksi med blivende følger:

1. En akut beskadigelse af hjernen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.
2. Tilfældet skal have medført blivende følger (vurderet tidligst efter 3 måneder) i form af neurologiske udfald svarende til hjernebeskadigelsen.

AP Pension pointerede, at følger i form af kognitive gener eller træthed alene ikke er tilstrækkelige for dækning.

Lægelig dokumentation

De lægelige akter viste et subakut infarkt på en MR-scanning. Imidlertid fremgik det af hospitalsjournalen af 12. oktober 2024 (vedrørende episoden den 29. september), at klageren havde højresidige udfald ledsaget af talebesvær, men at varigheden kun var 60 minutter. Denne varighed er et centralt punkt, da den falder under de 24 timer, der definerer Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI) eller Transitorisk Iskæmisk Attak (TIA), som eksplicit er undtaget fra dækning.

Derudover viste en journal af 6. november 2024 – altså inden for vurderingsperioden på 3 måneder – at symptomerne i form af kraftnedsættelse i højre arm og ben samt dysartri (taleforstyrrelser) var i fuld remission.

Ved den faktiske vurderingstid (6. februar 2025, over 3 måneder efter) var de eneste symptomer, der blev fremført, koncentrationsbesvær og glemsomhed, som selskabet klassificerede som kognitive gener alene, og som ifølge betingelserne ikke dækker:

"Følger i form af kognitive gener eller træthed alene er ikke tilstrækkelige for dækning."

Selskabet fastholdt, at da de akutte symptomer ikke varede over 24 timer, og de blivende følger alene var kognitive gener, var forsikringsbetingelserne ikke opfyldt.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold og stadfæstede AP Pensions afslag på udbetaling ved kritisk sygdom.