Tvist om ulykkesforsikring: Fald som følge af sygdom eller uheld i mørke?

En forsikringstager har klaget over Tryg Forsikrings afvisning af dækning for en skade, hvor hun brækkede begge arme efter et fald. Selskabet mener, at faldet skyldtes en bestående sygdom (svimmelhed/synkope), mens klageren fastholder, at det var et ulykkestilfælde forårsaget af mørke og uvante omgivelser.

Sagens Forløb

Den 13. august 2024 faldt klageren om natten på et hotelværelse, hvilket resulterede i brud på begge arme. I skadeanmeldelsen beskrev hun hændelsen som et "blackout".

Selskabet indhentede lægejournaler, herunder en skadestuerapport, hvor det var noteret, at faldet skete i forbindelse med "synkope" (besvimelse), og at klageren tidligere havde haft flere synkoper. På baggrund af dette samt ældre journaler fra 2022, der beskrev en historik med mangeårig anfaldsvis svimmelhed, afviste selskabet dækning den 30. oktober 2024.

Parternes Argumenter

Klagerens Påstande

Klageren afviser pure at have været besvimet. Hun fremfører følgende hovedargumenter:

• Faldet skete, fordi hun skulle op om natten i buldrende mørke på et fremmed sted.
• Notatet i skadestuerapporten om "synkope" er en fejl, som hun efterfølgende har fået rettet i journalen.
• Hun har aldrig tidligere været besvimet eller faldet på grund af svimmelhed.
• Hendes anfald af svimmelhed ophørte den 7. januar 2023, altså mere end halvandet år før faldet.
• Der er aldrig blevet stillet en konkret diagnose for hendes tidligere svimmelhed.

Selskabets Påstande

Tryg Forsikring fastholder afvisningen med henvisning til, at hovedårsagen til faldet var sygdom. Selskabet lægger vægt på:

• De lægelige oplysninger fra 2022, der dokumenterer mangeårig og intensiveret anfaldsvis svimmelhed.
• Skadestuejournalen fra selve skadesdagen, der direkte nævner "synkope".
• Klagerens egen beskrivelse af et "blackout" i skadeanmeldelsen.

Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.1, som undtager dækning for skader, hvor hovedårsagen er en bestående sygdom.

Uddrag af forsikringsbetingelserne (punkt 7.1.5.1): "Forsikringen dækker ikke, når skaden skyldes: Følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg."