Tvist om ret til erhvervsevnetabsydelse efter COVID-19 senfølger og selskabets overgang til generel erhvervsevnevurdering

Sagen omhandler en forsikringstagers krav på udbetaling for tab af erhvervsevne fra sit pensionsselskab, Velliv, efter at have udviklet senfølger fra en COVID-19-infektion. Klageren, som har en kandidatgrad, blev smittet i januar 2022 og oplevede efterfølgende betydelig træthed, hovedpine og koncentrationsbesvær.

Efter en periode med delvis sygemelding blev klageren opsagt fra sin stilling i februar 2023. Selskabet anerkendte og udbetalte ydelser for en midlertidig periode fra 1. marts 2023 til 1. september 2023. Herefter stoppede selskabet udbetalingerne med den begrundelse, at der ikke var tilstrækkelig helbredsmæssig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

'Vi vurderer således, at der ikke er helbredsmæssig dokumentation på, at din erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen af den fulde erhvervsevne efter den 1. september 2023.'

Selskabet overgik samtidig fra en midlertidig vurdering baseret på klagerens eget erhverv til en generel vurdering af hans erhvervsevne på det brede arbejdsmarked.

Parternes Hovedargumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % og kræver fortsat udbetaling. Han argumenterer for, at selskabets overgang til en generel vurdering var uberettiget, da hans helbredstilstand på daværende tidspunkt ikke var stabil eller afklaret. De lægelige anbefalinger og et efterfølgende kommunalt praktikforløb, som resulterede i en bevilling af fleksjob på 10-12 timer ugentligt, understøtter ifølge klageren, at hans arbejdsevne er varigt og væsentligt nedsat. Klageren kræver desuden forfaldne ydelser forrentet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24 og dækning af advokatomkostninger.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder sin afgørelse. De anfører, at overgangen til en generel vurdering var berettiget i henhold til forsikringsbetingelserne, da der var gået 18 måneder efter første sygedag. Selskabet mener ikke, at de lægelige oplysninger, herunder en neuropsykologisk undersøgelse, objektivt dokumenterer en nedsættelse af den generelle erhvervsevne på mindst 50 %. Undersøgelsen viste et upåfaldende præstationsniveau trods tegn på udtrætning. Selskabet vurderer, at klageren ville kunne varetage et arbejde på mere end halv tid i et mindre kognitivt krævende erhverv.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets afgørelse er truffet efter stemmeflertal.

Nævnets flertals begrundelse

Flertallet finder, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er helbredsmæssigt nedsat med mindst halvdelen. Denne bevisbyrde er efter flertallets opfattelse ikke løftet pr. 1. september 2023.