Tvist om ophør af erhvervsevnetabsydelse for narkolepsi baseret på oplysninger fra sociale medier

Sagen omhandler et forsikringsselskabs afgørelse om at stoppe udbetalingen af erhvervsevnetabsydelse til en kvinde, der siden 2002 har været diagnosticeret med narkolepsi. Selskabet baserer sin afgørelse på, at klagerens helbredstilstand er forbedret, hvilket de primært udleder af hendes aktivitetsniveau på sociale medier, samt at hun angiveligt har afgivet urigtige oplysninger.

Sagens baggrund

Klageren, der har en universitetsuddannelse, blev diagnosticeret med narkolepsi i 2002. Hun modtog erhvervsevnetabsydelse fra selskabet fra 2011 til 1. oktober 2023. Hun arbejder 14 timer om ugen i et fleksjob.

Den 16. august 2023 meddelte selskabet, at de stoppede ydelserne, da de ikke længere fandt, at klagerens erhvervsevne var nedsat i et dækningsberettiget omfang. Selskabet krævede desuden tilbagebetaling af ydelser udbetalt siden 22. juni 2022, hvor klageren udfyldte et funktionsskema.

Parternes hovedargumenter

Klagerens påstand er, at hun fortsat er berettiget til ydelserne, da hendes tilstand med Narkolepsi type 2 er kronisk og uændret. Hun anfører, at selskabet har bevisbyrden for, at der er sket en væsentlig og varig forbedring af hendes helbred. Klageren bestrider, at hendes aktiviter på sociale medier er uforenelige med hendes sygdom, og fastholder, at hun har besvaret selskabets funktionsskema loyalt og korrekt. Hun kræver forfaldne ydelser forrentet efter Forsikringsaftaleloven § 24 og dækning af advokatomkostninger.

Selskabets påstand er, at udbetalingerne med rette er stoppet. Selskabet argumenterer for, at der er sket en betydelig forbedring af klagerens tilstand, dokumenteret ved en OSINT-rapport baseret på hendes sociale medier, som viser et aktivt socialt liv med rejser og arrangementer. Selskabet mener, at klageren bevidst har fortiet og afgivet urigtige oplysninger om sin helbredstilstand. Selskabet henviser desuden til, at en genudredning på et center for søvnmedicin i 2014/2015 såede tvivl om narkolepsidiagnosen. Selskabet afviser at dække advokatomkostninger, da de ikke anser det for nødvendigt for klager at antage advokatbistand.

Selskabet anfører bl.a. i sin afgørelse: "Det er selskabets opfattelse, at der er sket en betydelig forbedring af klagers tilstand – dokumenteret såvel lægeligt som ved internetundersøgelse – og at klagers erhvervsevne ikke er nedsat i et omfang, der berettiger til udbetaling ved tab af erhvervsevne, og at selskabet dermed med rette har stoppet udbetalinger pr. 1. oktober 2023."

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der består en sådan usikkerhed om vurderingen af klagerens helbredsmæssige tilstand, herunder hendes gener som følge af narkolepsi type 2, at sagen ikke er egnet til at blive afgjort på skriftligt grundlag.