Search for a command to run...
Dato
20. august 2025
Principiel sag
Nej
Forsikringstype
Firmapension
Afgørelse
Selskab medhold
Firma navn
Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab
Dokument
Relaterede love
En forsikringstager, sygemeldt siden august 2022 med en traumerelateret belastningsreaktion, har klaget over, at Danica Pension har stoppet udbetalingen af ydelser for tab af erhvervsevne. Sagens kerne er uenighed om klagerens diagnose, den reelle nedsættelse af hendes arbejdsevne, og grundlaget for selskabets afgørelse.
Klageren blev sygemeldt i august 2022 fra sit job. Danica Pension anerkendte i maj 2023 ret til dækning for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra den 24. november 2022. Efter knap to års dækning traf selskabet den 29. august 2024 afgørelse om at stoppe udbetalingerne pr. 1. november 2024, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.
Klageren anfører, at hendes symptomer skyldes kompleks PTSD (CPTSD) som følge af en traumatisk opvækst, en diagnose som hendes praktiserende læge konsekvent har bakket op om. Hun argumenterer for, at angst og depression er symptomer på CPTSD og ikke de primære lidelser.
Klageren kritiserer Danicas afgørelse for at basere sig på:
Klageren mener desuden, at Danica har tilsidesat god sagsbehandlingsskik og principperne fra Forsikring & Pension ved ikke at indhente en ny og uvildig lægelig vurdering af hendes aktuelle tilstand. Hun har valgt alternative behandlingsformer, da hun har oplevet de traditionelle tilbud som utilstrækkelige eller skadelige for hendes tilstand.
Danica Pension fastholder sin afgørelse og anfører, at de har ydet dækning i knap to år, hvilket er længere end den aftalte periode på 1,5 år for midlertidigt erhvervsevnetab. Herefter overgik man til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, som selskabet formulerede således i den oprindelige bevilling:
Vi har vurderet din midlertidige erhvervsevne ud fra dit erhverv som bygherrerådgiver. Hvis du fortsætter med at være sygemeldt, og der efter vores vurdering ikke skønnes at være udsigt til en væsentlig ændring i din erhvervsevne, vil vi vurdere din generelle erhvervsevne. Det vil sige, at vi vurderer din erhvervsevne i ethvert erhverv og ikke kun i forhold til dit erhverv som bygherrerådgiver.
Selskabet baserer sin vurdering på, at de psykiatriske speciallægeundersøgelser har diagnosticeret klageren med periodisk depression og angst – tilstande, som anses for at være midlertidige og behandlelige. Selskabet mener ikke, at klageren har løftet bevisbyrden for, at hendes helbredstilstand medfører en længerevarende og generel nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen.
Danica Pension fremhæver, at klageren har fravalgt lægeligt anbefalet behandling (medicin og terapi) og ikke har deltaget i erhvervsrettede tiltag. Selskabet henviser desuden til, at klagerens egen læges prognose for raskmelding er blevet markant forlænget, hvilket ifølge selskabet minder mere om ydelser efter Sygedagpengeloven § 27 end en konkret lægelig helbredsvurdering.
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 1. november 2024 var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lægger vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger beskriver begrænsede objektive fund, og at vurderingen af klagerens helbredstilstand i høj grad er baseret på hendes egne subjektive angivelser. De foreliggende oplysninger understøtter ikke i tilstrækkelig grad, at klageren er ude af stand til at tjene halvdelen af sin hidtidige indtjening.
Nævnet bemærker, at diagnosen CPTSD alene er stillet af klagerens egen læge. De diagnoser, der er stillet ved psykiatrisk udredning (periodisk depression og angsttilstand), tilsiger ikke i sig selv, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet vurderer, at klagerens gener primært kan tilskrives hendes belastninger i barndommen, hvilket kan forklare disse diagnoser.
Nævnet finder det desuden bemærkelsesværdigt, at klageren blev sygemeldt efter kun 24 dages ansættelse og efterfølgende opsagde sin stilling. Dette står i kontrast til, at hun trods sine barndomsoplevelser har kunnet gennemføre en længere videregående uddannelse og arbejde på fuld tid. Der er efter nævnets opfattelse ikke dokumentation for en så alvorlig helbredsmæssig forværring i 2022 eller senere, at det skulle forhindre, at klageren kan deltage i en arbejdsprøve.
Vedrørende klagerens kritik af sagsbehandlingen bemærker nævnet, at den indhentede erklæring fra selskabets samarbejdspartner var en konklusion på et udredningsforløb og ikke en speciallægeerklæring omfattet af Forsikring & Pensions principper. Spørgsmål om aktindsigt reguleres af databeskyttelsesloven og lov om finansiel virksomhed, og tilsynet hermed varetages af Datatilsynet og Finanstilsynet, hvorfor nævnet ikke foretager sig yderligere i den sag.
Kursus afholdes:
15. september Aarhus
24. februar Hvidovre
25. februar Vejle
Lignende afgørelser
Ankenævnet for Forsikring
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende udbetaling af dækning for tab af erhvervsevne...
Ankenævnet for Forsikring
Sagen drejer sig om en forsikringstager, født i 1958 og uddannet socialpædagog, der har en erhvervsudygtighedsforsikring hos Danic...
Ankenævnet for Forsikring
Klageren, født i 1961, blev sygemeldt den 10. april 2012 fra sit arbejde som kontorassistent/bogholder på grund af mistanke om syg...
