Tvist om fortsat dækning for erhvervsevnetab efter senfølger fra Covid-19

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension om fortsat udbetaling af ydelser fra en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren lider af invaliderende senfølger efter en Covid-19 infektion i januar 2022, og selskabet stoppede udbetalingerne den 1. september 2023 med den begrundelse, at hendes erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Sagens forløb og helbredsmæssige situation

Efter at have fået konstateret Covid-19 i januar 2022 udviklede klageren en række kroniske symptomer, herunder svær hovedpine, træthed, søvnproblemer, samt koncentrations- og hukommelsesbesvær. Hun forsøgte i en periode at fastholde sit administrative arbejde på 32,5 timer om ugen, men dette var kun muligt ved brug af ferie, flextid og med betydelige skånehensyn. Hendes tilstand forværredes, og hun blev fuldtidssygemeldt i juni 2022.

Et længerevarende afklaringsforløb med adskillige lægelige undersøgelser, speciallægevurderinger og kommunale arbejdsprøvninger konkluderede, at hendes arbejdsevne var varigt og markant nedsat. I juni 2024 blev hun tilkendt et fleksjob med en effektiv arbejdstid på omkring 6 timer om ugen.

Parternes hovedargumenter

Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst 50 % i forhold til ethvert erhverv. Dette underbygges af omfattende lægelig dokumentation, speciallægeerklæringer og resultaterne fra kommunens arbejdsafklaring. Klageren argumenterer for, at da selskabet tidligere har anerkendt dækning, påhviler bevisbyrden for en væsentlig helbredsmæssig bedring selskabet.

PFA Pension afviser kravet og anfører, at der ikke er objektive lægelige fund, der kan forklare klagerens symptomer eller den gradvise forværring. Selskabet lægger vægt på, at klageren i fire måneder efter infektionen arbejdede 32,5 timer om ugen, og at objektive undersøgelser som MR-skanning har vist normale forhold. Selskabet mener, at klagerens tilstand burde være forbedret eller stagneret, ikke forværret, og at hun derfor ikke opfylder det helbredsmæssige kriterie for dækning efter 1. september 2023.

Selskabet udtaler blandt andet i sin afgørelse:

'Det er vores opfattelse, at arbejdsforløbet efter infektionen lægeligt ikke kan forklares ud fra det helbredsmæssige. Du arbejdede efter infektionen 4 måneder på fuldtid, hvorefter du blev sygemeldt og sidenhen arbejdede max 12 timer ugentligt efterfulgt af fuldtids-sygemelding. Det er vores opfattelse, at der lægeligt set burde forventes gradvis bedring eller stagnering af symptomer og ikke som her en forværring.'

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. september 2023 er nedsat med halvdelen.