Tvist om dækning for tab af erhvervsevne efter raskmelding fra kommunen trods fortsatte symptomer på sarkoidose

En forsikringstager har klaget over PFA Pensions afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne fra 1. oktober 2024. Sagen omhandler, hvorvidt klagerens erhvervsevne, som følge af sarkoidose og relaterede symptomer, er nedsat i en grad, der berettiger til dækning.

Sagens baggrund

Klageren, som blev diagnosticeret med sarkoidose i 2013, blev fuldtidssygemeldt den 2. januar 2024 på grund af en række symptomer, herunder manglende koncentration, dårlig hukommelse, fatigue, synsforstyrrelser og ledsmerter. PFA Pension anerkendte og udbetalte ydelser for en midlertidig periode frem til klagerens lønophør den 30. september 2024.

Den 19. juli 2024 traf kommunen afgørelse om at stoppe sygedagpengene, da de vurderede, at klageren ikke længere var uarbejdsdygtig. Klageren bestrider denne afgørelse og anfører, at raskmeldingen skete efter aftale med sagsbehandleren, udelukkende for at han kunne genoptjene retten til sygedagpenge.

Parternes hovedargumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at han er fuldt uarbejdsdygtig og vurderer selv sin arbejdsevne til ca. 10%. Han argumenterer for, at hans symptomer, især udtalt fatigue og kognitive vanskeligheder, er opstået i løbet af 2023 og forhindrer ham i at varetage ethvert erhverv. Til støtte for sin påstand henviser han til observationer og testresultater fra en kommunal træningsenhed, som viser betydelig mental træthed, nedsat opmærksomhed og koncentrationsevne under opgaveløsning.

Selskabets påstande: PFA Pension afviser kravet med henvisning til, at der ikke foreligger tilstrækkelig lægefaglig dokumentation for, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 50%, som forsikringsbetingelserne kræver. Selskabet lægger vægt på, at de lægelige undersøgelser ikke har kunnet påvise en objektiv årsag til klagerens symptomer.

PFA's vurdering er, at der ikke er frembragt dokumentation for, at forsikredes erhvervsevne skulle være forværret i en sådan grad, at forsikrede er gået fra at arbejde fuld tid til slet ikke at have en arbejdsevne. Den oplevede forværring stammer udelukkende fra subjektive symptomer i form af fatigue, udtalt koncentrations- og hukommelsesbesvær, og der fremlægger ikke objektive undersøgelser, der understøtter en sådan forværring af helbredstilstanden.

Selskabet fremhæver desuden, at MR-skanning af hjernen viste alderssvarende forhold, og at klageren tidligere har været i stand til at arbejde fuld tid med lignende symptomer som tinnitus og migræne.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet det ikke godtgjort, at klagerens erhvervsevne pr. 1. oktober 2024 var nedsat med mindst halvdelen.