Tvist om dækning af HIZ-rygskade efter arbejdsulykke afvist grundet manglende tidsnær lægelig dokumentation

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på dækning fra en ulykkesforsikring. Klageren pådrog sig en kronisk rygskade (HIZ-skade i L4 og L5) efter en arbejdsulykke den 23. november 2022, hvor en vaskemaskine på ca. 98 kg faldt ned over ham.

Sagsforløb og anmeldelse

Klageren anmeldte skaden til forsikringsselskabet den 11. april 2024. Den første lægekonsultation fandt sted den 11. december 2023, mere end et år efter hændelsen. En efterfølgende MR-scanning bekræftede en HIZ-skade, som typisk opstår ved et pludseligt traume.

Parternes argumenter

Klagerens påstande:

• Skaden er en direkte følge af arbejdsulykken, hvilket stemmer overens med den medicinske forklaring på en HIZ-skade.
• Den forsinkede lægekontakt skyldtes personlige omstændigheder og at smerterne udviklede sig gradvist.
• Selskabets afslag er baseret på skiftende begrundelser og et fejlagtigt journalnotat fra en lægevikar, som senere er blevet korrigeret af klagerens faste læge.
• Selskabet har tilbageholdt oplysninger fra egen lægekonsulent, som klageren mistænker, er til hans fordel.

Selskabets påstande:

• Bevisbyrden for, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde, påhviler klageren.
• Der er ikke fremlagt lægelig dokumentation i tidsnær relation til den angivne skadedato, hvilket svækker beviset for en årsagssammenhæng.
• Det første journalnotat beskrev gener fra at have båret vaskemaskiner over tid, uden nævnelse af et specifikt traume.
• Selskabets lægekonsulent vurderer, at en så alvorlig traumatisk hændelse typisk ville medføre øjeblikkelige og stærke smerter, der ville kræve akut lægehjælp.

Nævnet kan ikke afgøre sagen.

Nævnets flertals begrundelse

Et flertal i nævnet finder, at det på det foreliggende skriftlige grundlag ikke er muligt at vurdere, hvem af parterne der har ret. Sagen kræver en bevisførelse, som ikke kan finde sted for nævnet, herunder eventuel forelæggelse for Retslægerådet samt afhøring af vidner og parter. En sådan bevisførelse må i givet fald ske ved domstolene.

Flertallet lægger vægt på flere forhold:

• Anmeldelsen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor det er beskrevet, at en vaskemaskine landede på klageren og gav et tryk i lænderyggen. Denne sag er endnu ikke afgjort.