Strid om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring baseret på observationsmateriale og påstand om illoyalitet

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension, efter PFA valgte at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Ophævelsen skete med virkning fra 1. august 2024 med den begrundelse, at klageren havde handlet illoyalt ved at afgive urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren var involveret i en alvorlig motorcykelulykke den 22. august 2018 og modtog efterfølgende udbetalinger fra sin erhvervsevnetabsforsikring. Efter en genanmeldelse af tab af erhvervsevne i oktober 2023, hvor klageren var blevet tilkendt førtidspension, iværksatte PFA en undersøgelse baseret på mistanke om uoverensstemmelse mellem klagerens oplysninger og hans faktiske funktionsevne.

Selskabets begrundelse for ophævelse

PFA baserede sin afgørelse på et omfattende observationsmateriale indsamlet over 10 dage i juni og juli 2024. Materialet viste, at klageren havde et betydeligt højere aktivitets- og funktionsniveau end oplyst. Observationerne inkluderede:

• Kørsel på motorcykel, herunder med høj hastighed og på baghjulet.
• Intensiv styrketræning i fitnesscenter med tunge vægte (op til 80 kg).
• Et generelt aktivitetsniveau, der stod i skærende kontrast til de oplysninger, klageren havde givet i funktionsevneskemaer og til læger/kommune.

PFA anførte, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger og dermed handlet illoyalt, hvilket berettigede til ophævelse af forsikringen.

Klagerens argumenter

Klagerens advokat afviste PFA's påstande og argumenterede for, at ophævelsen var uberettiget. Hovedargumenterne var:

• Øjebliksbilleder: Observationsmaterialet viser kun øjebliksbilleder og afspejler ikke klagerens generelle tilstand, herunder de efterfølgende smerter og gener, hans aktiviteter medfører.
• Misvisende skemaer: De standardskemaer, PFA anvender, er umulige at besvare præcist og kan tolkes på flere måder. Klageren har svaret sandfærdigt på, at han oplever problemer med diverse aktiviteter, ikke at han slet ikke kan udføre dem.
• Manglende spørgsmål: PFA har aldrig specifikt spurgt, om klageren kørte motorcykel.
• Psykiske gener: Retslægerådet har anerkendt, at klageren har pådraget sig varige psykiske gener (PTSD) efter ulykken, hvilket understøtter hans sag.
• Livskvalitet: Klageren forsøger at opretholde en vis livskvalitet og tester sine grænser, selvom det medfører smerter. Dette bør ikke straffes af forsikringsselskabet.