Ophør af dækning for erhvervsevnetab grundet afvisning af medicinsk behandling

Sagen omhandler en forsikringstagers ret til fortsat udbetaling og præmiefritagelse fra en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Nordea Pension. Klager har modtaget ydelser på et midlertidigt grundlag fra 1. april 2017, men selskabet bragte dækningen til ophør pr. 1. december 2023.

Selskabets afgørelse om ophør

Selskabet stoppede udbetalingerne med den begrundelse, at klagers generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i et dækningsberettigende omfang, dvs. med mindst 2/3. Afgørelsen blev truffet på baggrund af en samlet vurdering af de lægelige oplysninger i sagen.

Selskabet lagde afgørende vægt på, at klager ikke ønskede at medvirke til medicinsk behandling, som var anbefalet af flere speciallæger. Selskabet anførte, at klager har en tabsbegrænsningspligt, og at et fravalg af velindiceret lægelig behandling kan medføre, at retten til dækning fra forsikringen mistes.

Det er et ufravigeligt krav for dækning ved erhvervsevnetab, at lidelsen, der ligger til grund for erhvervsevnetabet er veldokumenteret og isoleret set kan forklare graden af erhvervsevnetabet. [...] Ved vurderingen heraf må det endvidere lægges til grund, at Klager er underlagt og følger velindiceret lægelig behandling. Klager har dermed en tabsbegrænsningspligt, hvilket betyder, at Klager skal følge lægelig behandling og et fravalg heraf medfører, at Klager kan miste retten til dækning fra forsikringen.

Parternes argumenter

Klagers påstand Klager kræver, at selskabets afgørelse ændres, så hun fortsat har ret til ydelse og præmiefritagelse. Hun anfører, at hun ikke tåler medicinsk behandling på grund af tidligere oplevelser med stærke bivirkninger. Hun mener desuden, at det ikke længere er psykiske forhold, men derimod kroniske smerter, der begrænser hendes arbejdsevne. Klager henviser til en psykiatrisk speciallægeerklæring fra august 2023, hvoraf det fremgår, at det er tvivlsomt, om medicinsk behandling vil ændre på hendes arbejdsevne, og at hendes tilstand må anses for kronificeret.

Selskabets påstand Selskabet fastholder afgørelsen og påstår, at klager ikke skal have medhold. Selskabet argumenterer for, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for, at klager har lægemiddel-allergi eller på anden måde er forhindret i at tåle medicin. Når behandlende læger har fravalgt medicin, er det sket på klagers egen foranledning. Da alle behandlingsmuligheder ikke er afprøvet, har klager ikke løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 af helbredsmæssige årsager.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at standse dækningen pr. 1. december 2023. Nævnet bemærker, at klager på dette tidspunkt havde modtaget dækning på et midlertidigt grundlag i mere end 6 år, og at det var berettiget for selskabet at foretage en vurdering af klagerens længerevarende erhvervsevnetab.