Afvisning af méngodtgørelse efter fodboldskade på grund af manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring vedrørende dækning for varigt mén efter en skade, der opstod under en fodboldkamp den 13. april 2018. Klageren oplevede et smæld i maven/lysken ved et spark til en bold og har siden haft vedvarende gener, der har krævet omfattende behandling, herunder operationer.

Sagsforløb og vurderinger

Efter skaden anmeldte klageren hændelsen til sin ulykkesforsikring. Selskabet anerkendte i første omgang hændelsen som dækningsberettiget, men afviste efterfølgende at udbetale méngodtgørelse med den begrundelse, at det varige mén blev vurderet til at være under 5 %, som er minimumsgrænsen for udbetaling ifølge policen.

Grundet uenighed om årsagssammenhængen og méngraden blev sagen forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en vejledende udtalelse. AES vurderede i både 2020 og igen i en genvurdering i 2025, at méngraden var under 5 %, og at der ikke kunne påvises en årsagssammenhæng mellem fodboldsparket og klagerens nuværende gener i venstre lyske og hofte.

Parternes argumenter

Klagerens synspunkter: Klageren fastholder, at hans gener er en direkte følge af ulykken. Han argumenterer for, at AES' vurdering er "åbenlys forkert" og baseret på forældede oplysninger (5-6 år gamle). Han påpeger, at nyere lægelige oplysninger og input fra hans behandlere ikke er blevet inddraget. Desuden anfører han, at AES har baseret sin vurdering på faktuelle fejl, herunder en forkert udtalelse om, at han kunne løbe i 2019, og tvivl om hvilken side af kroppen der var skadet. Han afviser selskabets antydning af, at hændelsen ikke var "alvorlig nok" til at forårsage skaden, idet han var aktiv sportsudøver på højt plan uden forudgående problemer.

Selskabets synspunkter: Tryg Forsikring afviser kravet med henvisning til, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener. Selskabet baserer sin afgørelse på de vejledende udtalelser fra AES, som konkluderer, at hændelsen (et spark til en bold) lægefagligt set ikke er egnet til at forårsage de påviste gener i en ellers rask lyske. AES peger desuden på, at scanninger har vist knogleforandringer (CAM-forandringer), som ikke kan relateres til ulykken.

Selskabet citerer fra AES' genvurdering af 21. januar 2025:

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem [klagerens] aktuelle genner og den anmeldte hændelse den 13. april 2018. Ved vurderingen heraf har vi lagt vægt på, at hændelsen, som den er beskrevet ud fra sagens akter, ud fra vores lægefaglige vurdering ikke er egnet til at medføre en påvirkning, som kan give varige gener i en ellers rask lyske på venstre side. Vi har ved vurderingen lagt vægt på, at [klageren] sparkede til en fodbold, hvilket ikke er egnet til at give gener i lysken eller hoften.