Afvisning af dækning for akillesseneskade grundet manglende bevis for ulykkestilfælde

Sagen omhandler en uenighed mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en skade på venstre akillessene under en ulykkesforsikring. Klageren mener, skaden skete ved et pludseligt ulykkestilfælde, mens selskabet afviser dækning med henvisning til manglende dokumentation i de lægelige akter.

Sagens forløb

Klageren anmeldte den 16. maj 2024 en skade, som hun angiver fandt sted den 25. juni 2023. Hun forklarede, at hun var udenfor for at klippe negle, da hun kom i tanke om nogle kartofler på komfuret. Hun skyndte sig ind, satte i løb og mærkede et smæld i venstre akillessene. Hun søger godtgørelse for svie og smerte.

Selskabets afvisning

Tryg Forsikring afviste dækning den 8. juli 2024 og fastholdt afgørelsen efterfølgende. Selskabets centrale argument er, at den anmeldte hændelse ikke er dokumenteret i de lægelige journaler i umiddelbar nærhed af skadesdatoen.

Selskabet fremhæver, at de lægelige notater peger på andre årsager end et pludseligt uheld:

• Visitationsnotat fra lægevagt (14. august 2023): Notatet nævner blot "Nu igen problem med området omkring akilles sene", hvilket indikerer et tidligere eller vedvarende problem.
• Journal fra egen læge (4. september 2023): Her beskrives, at klageren mærkede "pludselig indsættende smerter i venstre akillessene da rejser sig fra siddende". Selskabet betragter dette som en normal dagligdags bevægelse, som er undtaget dækning jf. vilkårenes punkt 2.9.7.
• Journal fra Ortopædkirurgisk Klinik (5. oktober 2023): Her nævnes "Igennem nogle måneder gener fra venstre akillessene efter start på løb", hvilket peger på en overbelastningsskade frem for et pludseligt uheld.

Selskabet konkluderer, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at der er sket et dækningsberettiget ulykkestilfælde, da den anmeldte hændelse ikke er nævnt i journalerne tæt på den angivne skadesdato.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at det er klageren, der skal bevise, at hendes gener skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger finder nævnet ikke, at denne bevisbyrde er løftet.

Nævnet lægger vægt på, at der ikke findes tidsnære lægelige oplysninger, som bekræfter en konkret ulykke som årsag til klagerens gener. Tværtimod peger journalnotaterne på andre årsagsforklaringer: