Afslag på dækning for tab af erhvervsevne trods tilkendt førtidspension

Sagen omhandler en forsikringstager, der har klaget over PFA Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne. Klageren, en selvstændig erhvervsdrivende, mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end 50% som følge af en ulykke i december 2018, der medførte både fysiske og psykiske gener.

Sagens baggrund

Klageren var involveret i en ulykke i december 2018, som resulterede i skader på fødder, arme, hoved og knæ, samt efterfølgende depression, træthed og stress. Han anmeldte skaden til PFA i september 2020. Efter et kommunalt forløb med arbejdsprøvning, hvor hans effektivitet blev vurderet til 10-15%, blev han tilkendt førtidspension fra 1. januar 2022.

Klagerens påstande

Klageren anmoder om at få anerkendt et tab af erhvervsevne på mere end 50% gældende fra sin første anmodning i september 2022. Han argumenterer for, at:

• Den kommunale tilkendelse af førtidspension er en stærk indikation på hans nedsatte arbejdsevne.
• Selskabet har fokuseret for snævert på objektive medicinske fund og ignoreret den samlede påvirkning af hans helbred.
• Hans indtægter fra selskaber, hvor han har anparter, er passive, da driften varetages af hans børn.
• En stor personlig indkomst i 2023 var et engangsbeløb fra salg af et personligt aktiv.
• Hans fravalg af visse typer medicin skyldes bivirkninger og er i overensstemmelse med hans ret til selvbestemmelse ifølge Sundhedsloven § 15, stk. 1.

Forsikringsselskabets påstande

PFA Pension afviser kravet og fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet fremfører, at:

• De lægelige oplysninger ikke dokumenterer en tilstrækkelig nedsættelse af funktionsevnen, og de objektive fund er i vidt omfang normale.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring konkluderede 'periodisk depression, p.t. i remission', hvilket ikke understøtter et varigt erhvervsevnetab.
• Klageren arbejdede 60-80 timer om ugen før sygemeldingen og ca. 20 timer om ugen frem til juli 2020, hvilket indikerer en arbejdsevne over 50%.
• Tilkendelse af offentlig førtidspension sker efter andre og bredere kriterier end dem, der gælder for forsikringen.
• Klagerens indtægter fra hans virksomheder er steget, og som direktør i disse må han antages at deltage aktivt i driften, hvilket strider mod et påstået erhvervsevnetab.

Klageren får ikke medhold.