Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter midlertidig periode grundet manglende bevis for nedsættelse med mindst 50%

En forsikringstager klager over PFA Pensions afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne. Sagen omhandler et langvarigt og komplekst sygdomsforløb med både fysiske og psykiske symptomer, der startede i efteråret 2020, mens klageren var dækket af forsikringen.

Klageren anmeldte sit krav i august 2021 med virkning fra 31. december 2020. Selskabet afviste i første omgang dækning med skiftende begrundelser, herunder at hun 'ikke var syg nok', og senere at hendes pensionsordning var blevet omlagt til en indbetalingsfri ordning pr. 1. marts 2021, hvorved dækningen ophørte.

Efter sagens indbringelse for Ankenævnet anerkendte selskabet, at der var grundlag for en midlertidig udbetaling og udbetalte ydelser for perioden 1. april 2021 til 30. juni 2021.

PFA gør opmærksom på, at de forfaldne krav forrentes i henhold til forsikringsaftalelovens § 24. Forsikrede vil høre nærmere om udbetalingen. Såfremt nævnet ikke er enig i, at selskabet kan overgå til en generel vurdering, gør selskabet subsidiært gældende, at forsikredes erhvervsevne i eget erhverv heller ikke er dokumenteret nedsat i dækningsberettiget grad efter den 30. juni 2021.

Parternes Hovedargumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at hun har ret til dækning ud over den anerkendte periode. Hun argumenterer for, at hun var syg, mens forsikringen var i kraft, og at hendes funktionsevne fortsat er væsentligt nedsat. Hun mener, at selskabets afslag er uberettiget, og at hun ikke blev tilstrækkeligt informeret om konsekvenserne af, at hendes ordning blev indbetalingsfri.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at der efter 30. juni 2021 ikke er lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, hvilket er et krav ifølge vilkårene. De henviser til et omfattende udredningsforløb, hvor der ikke er fundet en entydig somatisk årsag til hendes gener. Selskabet anfører desuden, at klageren blev korrekt orienteret om, at dækningen ville ophøre ved overgangen til en indbetalingsfri ordning.

Sagen drejer sig herefter om, hvorvidt klageren er berettiget til udbetaling efter 30. juni 2021, samt om selskabets håndtering af forsikringens ophør.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. juli 2021, da hendes tilstand på det tidspunkt var tilstrækkeligt stabiliseret til at vurdere et længerevarende erhvervsevnetab. Det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.