Urigtige helbredsoplysninger om depression og diskusprolaps førte til ophævelse af forsikringer og krav om tilbagebetaling

Ankenævnet for Forsikring fandt, at klageren ved tegningen i 2021 havde afgivet urigtige oplysninger, hvilket mindst kunne tilregnes ham som uagtsomt. Nævnet lagde vægt på den tidsmæssige nærhed mellem behandlingen for depression i 2017/2018 og forsikringstegningen i 2021, samt at diskusprolapsen havde haft betydelige konsekvenser for hans uddannelse.

Erhvervsevnetab og kritisk sygdom

Nævnet vurderede det som godtgjort, at selskabet ville have givet afslag på disse dækninger, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget. Selskabet var derfor berettiget til at ophæve disse forsikringer med tilbagevirkende kraft fra tegningstidspunktet i medfør af Forsikringsaftaleloven § 6.

Dødsfalbsdækningerne

For dødsfalbsdækningerne fandt nævnet, at selskabet ville have accepteret risikoen mod en højere præmie. Selskabet havde forsøgt at opkræve denne merpræmie med tilbagevirkende kraft for hele perioden fra 2021 til 2024. Nævnet fastslog dog, at Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2 ikke giver hjemmel til at forhøje præmien med tilbagevirkende kraft. Selskabet var derfor kun berettiget til at forhøje præmien fremadrettet fra det tidspunkt, hvor de orienterede klageren om forholdet (9. oktober 2024). Hvis klageren ikke accepterede dette tilbud, ville dækningen anses for ophævet.

Tilbagebetaling af udbetalte ydelser

Da klageren havde afgivet urigtige oplysninger, og selskabet ikke havde været forpligtet til at dække erhvervsevnetabet, fik selskabet medhold i kravet om tilbagebetaling af de ydelser, klageren havde modtaget fra september 2022 til september 2024. Nævnet henviste til de almindelige principper om condictio indebiti, idet klageren ikke kunne anses for at have været i god tro om sin berettigelse til beløbene.

Ankenævnet bestemte, at selskabet skulle anerkende, at præmieforhøjelsen for dødsfalbsdækningerne kun kunne ske fra 9. oktober 2024, men gav i øvrigt selskabet medhold.

Ansvarlig brug af data til gavn for patienter. Udspillet er struktureret i tre indsatsområder med en række konkrete tiltag.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren nedlægger påstand om, at PFA er forpligtet til at udbetale under erhvervsevnetabsforsikringen. Hun afviser at have afgivet forkerte oplysninger og anfører, at hendes diagnose er en funktionel bevægeforstyrrelse, som ikke er en sygdom i nervesystemet. Hun oplyste ved tegningen at have været behandlet for 'stress eller PTSD' og mener, at der objektivt ikke er afgivet forkerte eller mangelfulde oplysninger. Klageren fremhæver, at hendes sygemelding fra januar 2019 skyldes arbejdsrelaterede belastninger og en ny diagnose, som intet har at gøre med en tidligere sygdomsperiode i 2017. Hun var fuldt arbejdsdygtig og uden fravær i over et år forud for tegningen af forsikringen og mener at have handlet i god tro.

PFA's påstande og argumenter

PFA påstår, at klagen ikke kan tages til følge. Selskabet gør gældende, at klageren objektivt set har afgivet urigtige helbredsoplysninger på tegningstidspunktet den 12. december 2018. PFA henviser til, at klageren i helbredserklæringen benægtede symptomer på og undersøgelser for sygdomme i nervesystemet, herunder rysten/tremor og bevægelsesforstyrrelser, selvom lægelige akter dokumenterer det modsatte. Ligeledes oplyste klageren, at hun ikke aktuelt var sygemeldt med stress, og at symptomer sidst var 1-3 år siden, på trods af journalnotater fra dagen før tegningen, der viste, at hun blev fulgt for stress. PFA anfører, at disse urigtige og mangelfulde oplysninger kan tilregnes klageren som mindst uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 6 sammenholdt med Forsikringsaftaleloven § 5. PFA fastholder, at de ikke ville have tegnet forsikringen, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget, og at dækningen kan ophøre helt eller delvist, jf. Forsikringsaftaleloven §§ 4-10. PFA har tilbagebetalt de indbetalte beløb for den ophævede del af forsikringen.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder klagerens helbredserklæring af 12. december 2018, journaludskrifter fra egen læge og hospitaler, speciallægeerklæringer (neurologiske og psykiatriske), samt kommunale akter og PFA's korrespondance. Disse dokumenter viser en historik med symptomer på bevægelsesforstyrrelser og psykiske tilstande, herunder stress og PTSD, samt undersøgelser og behandlinger for disse forhold forud for forsikringens tegning.

En oversigt over de centrale uoverensstemmelser i helbredserklæringen: