Tvist om dækning af tandimplantat: Spørgsmål om tidligere anbefalet behandling og mangelfuld krone

Klageren fremhævede, at det ville have vidtrækkende konsekvenser for tandforsikringer, hvis alle observationer i en journal kunne tolkes som en dækningshindrende anbefaling. Han anførte desuden, at selskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at der forelå en egentlig fejlbehandling, som tandlægen var forpligtet til at erstatte.

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold i, at selskabet skulle anerkende dækningspligt for implantatbehandlingen af tanden -6. Nævnet fastslog indledningsvist, at det er forsikringsselskabet, der har bevisbyrden for, at en dækningsundtagelse finder anvendelse.

Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at implantatbehandlingen var igangværende, planlagt eller anbefalet på tidspunktet for forsikringens tegning i marts 2022. Der blev lagt vægt på, at journalnotatet fra 2016 eksplicit nævnte observation og kun anbefalede en ny krone, hvis der opstod patologi. Da der ikke var dokumenteret sygdom i tanden på ikrafttrædelsestidspunktet, kunne notatet ikke anses for en aktuel anbefaling.

Endvidere bemærkede nævnet følgende:

• En tilstand med parodontitis omkring tanden var blevet forbedret i perioden 2018-2021.
• Der var ingen dokumenterede problemer med tanden mellem 2021 og 2024.
• Behovet for implantatet opstod direkte som følge af en fraktur konstateret i oktober 2024, hvilket var efter forsikringens start.

Vedrørende selskabets påstand om fejlbehandling (punkt 6.7) fandt nævnet, at selskabet ikke havde godtgjort eller begrundet, hvorfor tandlægen skulle være erstatningsansvarlig for behandlingsbehovet. Selskabet blev derfor pålagt at genoptage sagsbehandlingen og yde dækning. En eventuel kontanterstatning skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren kræver udgiften til implantatet dækket af forsikringen. Han anfører, at tanden ikke var behandlingskrævende, og at der ikke var planlagt et behandlingsforløb forud for forsikringens ikrafttræden. Klageren bestrider selskabets påstand om, at en journalpassus fra 27. juni 2014 – hvor der blev "foreslået kroner" på flere tænder, herunder 6- – udgjorde en diagnosticering eller anbefaling af behandling. Han mener, at det var en generel vending, og at der ingen årsagssammenhæng er mellem denne passus og den skade, der opstod i 2019. Klageren fremhæver, at tanden først blev behandlingskrævende efter forsikringens ikrafttræden, med en ny fyldning i marts 2018 og en rodbehandling i november 2018.

Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning af allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger. Selskabet anfører, at der i juni 2014 blev anbefalet en krone på tand 6-, da tanden blev betegnet som en risikotand med dårlig plast og kontaktpunkter. Desuden påpeger selskabet, at der ikke foreligger tilfredsstillende journalmateriale, der går minimum tre år tilbage, da der kun er foretaget akutbehandlinger i perioderne 2009-2014 og 2014-2018. Selskabet fastholder, at "risikotand" og "foreslås kroner" i journalen fra 2014 er ensbetydende med en faglig anbefaling, og at den manglende kronepåsætning sandsynligvis er årsag til de senere skader.