Tvist om dækning af pleje- og rekreationsophold efter skulderoperation for enarmet forsikringstager

Parternes argumenter

Klageren gjorde gældende, at selskabet havde givet ham en berettiget forventning om hjælp, såfremt kommunen ikke kunne dække hans behov. Han argumenterede for, at definitionen af et rekreationsophold ikke burde udelukke mennesker med handicap, der har et øget behov for pleje under restitutionen. Han følte sig diskrimineret, da et ophold, hvor man skal "hvile ud og komme til kræfter", i selskabets optik tilsyneladende kun var for personer med to fungerende arme.

Selskabet fastholdt afslaget med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 2 og de specifikke forsikringsbetingelser. De argumenterede for:

• At opholdet ikke var forhåndsgodkendt, hvilket er en betingelse i vilkårene.
• At et rekreationsophold er defineret som et sted, hvor man hviler ud, mens klagerens ophold reelt var et plejeophold, der omfattede hjælp til personlig hygiejne og fødeindtagelse.
• At sundhedsforsikringen under punkt 4, stk. 4, litra S, kun dækker op til 15 timers hjemmehjælp, hvilket klageren var blevet tilbudt, men havde afvist.

Ankenævnet fandt, at Nordea Pension skulle dække udgifterne til opholdet delvist med et skønsmæssigt fastsat beløb på 20.000 kr.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at klageren i henhold til forsikringsbetingelserne havde ret til både et lægeordineret rekreationsophold og op til 15 timers midlertidig hjemmehjælp. Selvom det konkrete ophold på rehabiliteringscentret omfattede mere pleje, end hvad der normalt ligger i et rekreationsophold, vurderede nævnet, at de dækningsberettigede ydelser (rekreation og hjemmehjælp) var indeholdt i det samlede plejeophold.

Nævnet kritiserede desuden selskabets rådgivning. Det blev bemærket, at klageren gentagne gange før operationen havde søgt sparring, og at selskabet i den forbindelse burde have vejledt klageren mere konkret og bedre om hans faktiske muligheder for dækning, givet hans særlige situation som enarmet.

Som følge heraf blev selskabet pålagt at betale 20.000 kr., som skal forrentes i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret blev tilbagebetalt til klageren.

Boet påstod, at opholdet skulle dækkes som genoptræning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 4, stk. 4, litra D. Det blev anført, at de hospitalsindlæggelser, der gik forud for rehabiliteringsopholdet, ikke var akutte i en sådan grad, at de udelukkede dækning. Boet hævdede også, at selskabet i april 2017 havde givet et tilsagn om dækning af et genoptræningsophold, når forsikringstagerens tilstand var forbedret.

Topdanmark afviste dækning. Selskabet argumenterede primært for, at opholdet var et rekreationsophold, og at den maksimale dækningssum for sådanne ophold allerede var opbrugt. Subsidiært anførte selskabet, at selv hvis opholdet blev betragtet som genoptræning, var det ikke dækningsberettiget, da det ikke skete i direkte forlængelse af en dækningsberettiget indlæggelse, idet den seneste indlæggelse var en akutbehandling og dermed undtaget fra dækning under forsikringsbetingelsernes punkt 6, stk. 2, litra C. Selskabet afviste desuden at have givet et dækningstilsagn.