Tvist om dækning af hospitalsindlæggelse vedrørende akut prostatitis og prostataabsces over for kronisk forstørret prostata

Forsikringsselskabet dækkede den første indlæggelse, da man anså prostatitis (betændelse i prostata) for at være sekundær til den akutte tarminfektion. Selskabet afviste dog at dække den anden indlæggelse og behandling efter den 24. maj 2024. Selskabet argumenterede for, at klageren havde en forudbestående lidelse, som ikke var stabil i de sidste to måneder før afrejse, jf. Forsikringsaftaleloven § 24. De lagde vægt på, at klageren var under udredning før afrejse, og at en medicinsk forhåndsvurdering ville have ført til en dækningsklausul på alle urinvejsrelaterede lidelser.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hans kroniske tilstand (BPH) var stabil og havde været det i årevis. Han påpegede, at prostatitis og en efterfølgende abscess er akutte infektionstilstande, der er medicinsk adskilt fra godartet forstørret prostata. Han mente ikke, at rutinemæssige undersøgelser af en stabil tilstand skulle kunne føre til dækningsafvisning for en akut opstået infektion.

Selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til deres cheflæges vurdering. Cheflægen mente, at forstørret prostata øger risikoen for urinretention, hvilket skaber grobund for bakterievækst og dermed prostatitis. Da klageren var i et udredningsforløb før afrejse, mente selskabet ikke, at sygdommen kunne betragtes som akut eller uventet i forsikringsmæssig forstand.

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold og pålagde selskabet at dække behandlingsudgifterne efter den 23. maj 2024, herunder den anden hospitalsindlæggelse.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at klageren på afrejsetidspunktet ikke havde symptomer, der gav mistanke om en alvorlig eller behandlingskrævende sygdom. Nævnet præciserede, at formuleringen i lægejournalen om, at klageren var "tiltagende generet", ikke skulle forstås som en medicinsk forværring af tilstanden, men blot som et udtryk for klagerens subjektive træthed af de mangeårige symptomer.

Videre påpegede nævnet, at:

• Indkaldelsen til specialistundersøgelse med en ventetid på 16 måneder indikerede, at det danske sundhedsvæsen ikke anså tilstanden for akut eller alvorlig.
• PSA-målingerne var stabile før afrejse.
• Godartet forstørret prostata og prostatitis/prostataabsces er to forskellige medicinske tilstande. Selvom der kan være en statistisk risiko-sammenhæng, var denne ikke tilstrækkelig til at afvise dækning.
• Selskabet ikke kunne afvise dækning ved blot at henvise til, hvilke klausuler de ville have indsat, hvis der var søgt om forhåndsgodkendelse.

Selskabet blev derfor pålagt at yde dækning efter aftalegrundlaget, og beløbet skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret blev ligeledes tilbagebetalt til klageren.

Under rejsen i juli 2018 blev klageren akut indlagt med svær urosepsis, nyresvigt og lavt blodpladetal. Klageren bestrider, at urosepsisen nødvendigvis var afstedkommet af urinvejsinfektion som følge af kateterbrug, og hævder, at der ikke er en påregnelig sammenhæng mellem hans vandladningsbesvær og blodforgiftningen. Han mener, at forsikringen dækker akut sygdom og akut forværring af sygdom, hvis denne var stabil inden afrejse. Klageren påstår, at Privatsikring har bevisbyrden for en forudbestående sygdom og en påregnelig sammenhæng.

Privatsikrings påstande og argumenter

Privatsikring har afvist dækning med henvisning til, at klagerens tilstand ikke var i en stabil god fase i to måneder inden afrejsen. Selskabet anfører, at klageren i maj 2018 kontaktede egen læge grundet vandladningsproblemer og blev henvist til urologisk afdeling, hvor han i juni 2018 fik foretaget en kikkertundersøgelse af blæren og påbegyndte selvkateterisation. Selskabet vurderer, at vandladningsgenerne må karakteriseres som sygdom i forsikringsbetingelsernes forstand, da de medførte behandlingsbehov, og selvkateterisation er et behandlingstiltag.

Privatsikring argumenterer for, at urinvejsinfektionen med stor sandsynlighed var forårsaget af behandlingen med selvkateterisation, som blev igangsat kort før afrejsen. Selskabet finder det overvejende sandsynligt, at urinvejsinfektionen har sammenhæng med klagerens forudgående urinvejsproblematik, da prostatahyperplasi øger risikoen for urinvejsinfektioner, og selvkateterisation øger risikoen for urinvejsinfektion betragteligt. Selskabet fastholder, at klagerens tilstand ikke var i en stabil, god fase i mindst to måneder forud for afrejsen den 30. juni 2018. Selskabet oplyser desuden, at en forhåndsgodkendelse kun ville have medført delvis dækning med forbehold for komplikationer relateret til urinvejsproblemer og kateter.