Sagsnr. 104066 - Afvisning af ménerstatning for korsbåndsskade grundet manglende årsagssammenhæng og forudbestående slidgigt

Parternes synspunkter

Klageren argumenterede for, at PCL-skaden opstod ved uheldet i marts 2023, og at hans gode muskelstyrke i starten maskerede symptomerne. Han henviste til en speciallægeerklæring fra september 2024, hvor méngraden blev vurderet til 8 %. Speciallægen vurderede, at PCL-læsionen var traumatisk og forenelig med hændelsen, og at de forudbestående forhold (slidgigt) ikke øgede risikoen for netop denne type skade.

LB Forsikring afviste dækning med to hovedbegrundelser:

1. Manglende årsagssammenhæng: Der var ingen dokumenterede strakssymptomer, da klageren først søgte læge efter ca. 24 dage. Selskabet mente, at en PCL-ruptur kræver et så voldsomt traume, at lægehjælp ville være søgt straks.
2. Méngrad under 5 %: Selskabet foretog et fradrag på 5 % i speciallægens vurdering på 8 % med henvisning til de omfattende forudbestående menisk- og artroseforandringer. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede ligeledes, at ménet som følge af hændelsen var under 5 %.

"Vi vurderer, at det ikke er medicinsk plausibelt at se tiden an i ca. 24 dage uden at opsøge læge eller anden behandler henset til skadens art og omfang."

Ankenævnet gav ikke klageren medhold i sagen. Nævnet lagde til grund, at selvom hændelsen blev anerkendt som et ulykkestilfælde, påhvilede det klageren at bevise årsagssammenhængen mellem ulykken og de varige gener. Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering, som konkluderede, at de aktuelle gener ikke med overvejende sandsynlighed skyldtes hændelsen den 7. marts 2023.

Begrundelsen var primært baseret på manglen på tidsnære strakssymptomer (lægekontakt efter ca. 24 dage) samt lægelige notater fra 2024, der pegede på, at klagerens primære problem var den udtalte slidgigt (artrose), som medførte smerter og stivhed. Nævnet støttede selskabets vurdering af, at når der foretages fradrag for forudbestående gener efter de mange tidligere meniskoperationer og den eksisterende artrose, faldt méngraden for selve ulykkestilfældet under policens minimumsgrænse på 5 %.

Klageren anmeldte, at hun den 13. august 2017 sprang til siden for at undgå en løber, hvilket resulterede i et vrid i hendes højre knæ. Efterfølgende oplevede hun tiltagende smerter og hævelse. En MR-scanning påviste en læsion i menisken.

Klagerens påstande

Klageren fastholder, at hendes meniskskade er en direkte følge af den pludselige hændelse og dermed et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Hun afviser at have haft betydelig slidgigt forud for hændelsen. Hun argumenterer for, at hendes gener med smerter, let nedsat bevægelighed og indeklemningstilfælde samlet set udgør et varigt mén på mindst 5 %. Endvidere påpeger hun, at en vurdering af eventuelt muskelsvind i det skadede højre ben er vanskelig, da hendes venstre ben i forvejen er svækket efter en tidligere korsbåndsoperation.

Forsikringsselskabets påstande

Popermo Forsikring afviser kravet om ménerstatning. Selskabet argumenterer for, at meniskskaden er degenerativ (slidbetinget) og ikke traumatisk. Selskabet baserer sin afgørelse på følgende: