Renteberetning og advokatomkostninger i langvarig sag om rideulykke med multiple skader

Sagen omhandler en kvinde, der den 15. december 2014 var ude for en alvorlig rideulykke, hvor hun faldt af en hest i galop. Ved ulykken slog hun hovedet og højre side af kroppen, herunder skulder, hofte og knæ, og hun blev efterfølgende indbragt som traumepatient. Selskabet, Topdanmark Forsikring, anerkendte ulykkestilfældet og udbetalte i marts 2016 en foreløbig ménerstatning baseret på en méngrad på 25 % (20 % for skulderen og 5 % for knæet), med forrentning fra januar 2016. Sagen trak herefter ud i over otte år med i alt syv forskellige vurderinger fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). De forskellige udtalelser fra AES varierede betydeligt gennem årene: i 2017 blev ménet vurderet til 10 %, i 2018 til 18 %, i 2020 til 30 % (hvor selskabet dog tog forbehold), og i 2023 til 25 %. Efter en genvurdering i februar 2024 fastsatte AES endeligt det varige mén til 35 %. Selskabet valgte efterfølgende at udbetale erstatning svarende til en samlet méngrad på 40 %, da de fastholdt deres oprindelige vurdering af skulderen på 20 %, selvom AES i den sidste udtalelse kun vurderede skulderen til 15 %. Da den samlede méngrad oversteg 30 %, blev erstatningen fordoblet i henhold til forsikringsbetingelserne. Tvisten for Ankenævnet drejede sig primært om tre forhold: For det første om forrentning af resterstatningen, hvor selskabet kun havde betalt renter fra december 2023, mens klageren krævede renter fra 2016. For det andet om dækning af advokatomkostninger, hvor klageren krævede 70.000 kr., men selskabet kun havde tilbudt 15.000 kr. For det tredje om selve méngraden, som klageren mente burde være 70 % under henvisning til omfattende gener i nakke, skulder (plexus brachialis-læsion), hofte og knæ. Selskabet argumenterede for, at der var berettiget lægefaglig tvivl om méngradens størrelse frem til 2024, og at de komplekse årsagsforhold og overlap mellem skaderne retfærdiggjorde den sene renteberegning. Klageren anførte derimod, at selskabet allerede i 2016 var i besiddelse af de fornødne lægelige oplysninger til at vurdere sagen endeligt i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnet gav klageren delvist medhold i spørgsmålene om renter og advokatomkostninger, men afviste kravet om en højere méngrad. Vedrørende renter fandt nævnet, at selskabet skulle forrente resterstatningen (forhøjelsen fra 25 % til 40 % samt dobbelterstatningen) fra den 28. november 2016. Nævnet lagde vægt på, at selskabet allerede i november 2016 var i besiddelse af både en ortopædkirurgisk og en neurologisk speciallægeerklæring samt relevant journalmateriale. Dette materiale udgjorde i det væsentlige et tilstrækkeligt grundlag for at fastsætte méngraden, og AES' senere vurdering i 2024 var baseret på de samme stationære oplysninger uden indhentelse af nye erklæringer. I forhold til advokatomkostninger fandt nævnet, at selskabet skulle betale yderligere 20.000 kr., således at det samlede tilskud udgjorde 30.000 kr. plus moms. Nævnet vurderede, at dette beløb var rimeligt og nødvendigt i henhold til , set i lyset af sagens betydelige omfang, de mange forelæggelser for AES og sagens kompleksitet. Kravet om forhøjelse af méngraden til 70 % blev afvist, da nævnet ikke fandt grundlag for at tilsidesætte AES' lægefaglige vurdering på 35 %. Nævnet bemærkede, at selskabet allerede havde udbetalt 40 %, og at der ikke var bevidst en helbredsmæssig forværring, der kunne begrunde en højere méngrad eller yderligere udredning. Endelig afviste nævnet klagerens krav om refundering af et gebyr til AES fra 2020, da denne udtalelse var indhentet med en forudsætning om ikke at tage stilling til årsagssammenhæng, hvilket stred mod forsikringsvilkårene.