Dækning af psykologbehandling til personlighedsforstyrrelse: Behandlende versus vedligeholdende indsats

Selskabet fastholdt dog deres afslag og henviste til vilkårenes punkt 4.2, hvorefter behandling defineres som en indsats, der forventes at kunne kurere eller væsentligt og varigt bedre en tilstand. PFA tolkede hospitalets anbefaling om at 'understøtte fremgangen' som et udtryk for ren vedligeholdelse af den opnåede status, hvilket klageren mente var en fordrejning af de lægelige udtalelser.

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold i, at PFA Pension skal anerkende psykologbehandlingen som dækningsberettiget. Nævnet fastslog, at der ikke var tilstrækkelige holdepunkter for selskabets påstand om, at der var tale om vedligeholdende behandling.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på de detaljerede udtalelser fra overlægerne på det psykiatriske hospital. Disse udtalelser dokumenterede, at klageren havde profiteret af den hidtidige behandling, og at der var en klar forventning om en væsentlig og varig bedring af tilstanden ved fortsat terapi. Nævnet noterede sig desuden, at selskabet ikke havde fremlagt egne lægelige vurderinger, der kunne modbevise hospitalets faglige vurdering af, at diagnosen kan kureres gennem målrettet behandling.

Som følge af afgørelsen skal PFA dække udgifterne i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Nævnet bestemte endvidere, at en eventuel erstatning skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24, og at klagegebyret skal tilbagebetales til klageren.

Klageren fremfører, at hans evne til at arbejde de 17 timer udelukkende skyldes omfattende skånehensyn på hans nuværende arbejdsplads, såsom mulighed for hjemmearbejde, fleksibel arbejdstid og ingen faste deadlines. Han argumenterer for, at disse skånehensyn er unikke og ikke ville kunne opnås på det almindelige arbejdsmarked, hvilket reelt nedsætter hans erhvervsevne betydeligt.

PFA Pension afviser at udbetale, da de ikke mener, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet baserer deres afslag på, at der ikke er objektive lægelige fund, der kan forklare klagerens smerter og gener. De påpeger, at klageren ikke har en psykisk lidelse, og at der er afgivet divergerende oplysninger om genernes karakter. PFA fremhæver også, at klageren under arbejdsprøvning har arbejdet op til 20 timer om ugen, og at kommunens tilkendelse af fleksjob ikke er direkte sammenlignelig med forsikringsbetingelserne, da kommunale vurderinger kan inkludere sociale forhold.

Klageren fastholder, at manglen på en klar diagnose ikke betyder, at hans tilstand ikke er invaliderende. Han forklarer, at undersøgelserne ikke er udført under smerteanfald, og at han har aflyst undersøgelser grundet sin psykiske tilstand. Han mener, at hans arbejdsprøvning og kommunens fleksjob-tilkendelse tydeligt viser, at hans reelle arbejdsevne er under 50 % uden de særlige skånehensyn.