Search for a command to run...
Dato
Myndighed
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Klageren blev pr. 1. august 2022 optaget i en pensionsordning hos PFA Pension, som inkluderede en helbredssikring dækkende både arbejds- og fritidsrelaterede sygdomme. Klageren er diagnosticeret med emotionelt ustabil personlighedsstruktur (EUP) og gennemgik fra august 2024 til februar 2025 et seks måneders specialiseret terapiforløb på et psykiatrisk hospital. Da klageren efterfølgende søgte om dækning til videre psykologbehandling hos en privatpraktiserende psykolog, opstod der uenighed om behandlingens karakter.
PFA Pension afviste dækning med den primære begrundelse, at personlighedsforstyrrelser efter selskabets opfattelse ikke kan kureres eller varigt bedres. Selskabet argumenterede for, at da klageren var afsluttet fra det offentlige hospitalstilbud, måtte enhver efterfølgende behandling betragtes som vedligeholdende og dermed undtaget fra dækning i henhold til forsikringsvilkårenes punkt 4.8.1.s. Selskabet mente desuden, at hvis der var et reelt behandlingsbehov, ville hospitalet ikke have afsluttet patienten.
Klageren og de behandlende overlæger fra det psykiatriske hospital anfægtede denne vurdering kraftigt. De fremførte, at moderne sundhedsfaglig viden og evidens viser, at EUP ikke er en statisk eller livslang tilstand. De dokumenterede, at klageren havde haft stor gavn af det indledende forløb og nu havde behov for opfølgende, evidensbaseret behandling for at opnå en varig bedring, så hun potentielt helt kunne slippe for diagnosen.
| Dato | Begivenhed |
|---|---|
| 26.08.2024 | Klageren påbegynder 6-måneders mentaliseringsbaseret terapi |
| 11.02.2025 | Epikrise foreligger; klageren afsluttes med god effekt og anbefales videre forløb |
| 10.03.2025 |
| Klageren ansøger PFA om dækning til privatpraktiserende psykolog |
| 20.03.2025 | PFA giver afslag med henvisning til, at tilstanden ikke kan kureres |
| 23.04.2025 | Overlæge udtaler, at PFA's antagelse om manglende helbredelse er fagligt ukorrekt |
| 17.07.2025 | Centerchef bekræfter, at behandling i primærsektoren skal understøtte fremgangen |
Selskabet fastholdt dog deres afslag og henviste til vilkårenes punkt 4.2, hvorefter behandling defineres som en indsats, der forventes at kunne kurere eller væsentligt og varigt bedre en tilstand. PFA tolkede hospitalets anbefaling om at 'understøtte fremgangen' som et udtryk for ren vedligeholdelse af den opnåede status, hvilket klageren mente var en fordrejning af de lægelige udtalelser.
Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold i, at PFA Pension skal anerkende psykologbehandlingen som dækningsberettiget. Nævnet fastslog, at der ikke var tilstrækkelige holdepunkter for selskabets påstand om, at der var tale om vedligeholdende behandling.
Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på de detaljerede udtalelser fra overlægerne på det psykiatriske hospital. Disse udtalelser dokumenterede, at klageren havde profiteret af den hidtidige behandling, og at der var en klar forventning om en væsentlig og varig bedring af tilstanden ved fortsat terapi. Nævnet noterede sig desuden, at selskabet ikke havde fremlagt egne lægelige vurderinger, der kunne modbevise hospitalets faglige vurdering af, at diagnosen kan kureres gennem målrettet behandling.
Som følge af afgørelsen skal PFA dække udgifterne i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Nævnet bestemte endvidere, at en eventuel erstatning skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24, og at klagegebyret skal tilbagebetales til klageren.

Regeringen fuldender 10-årsplan for psykiatrien med nyt udspil



En forsikringstager har en pensionsordning med en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Han anmelder en skade og forventer udbetaling, da han mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end 50 % grundet en kronisk smerteproblematik, som han mistænker er spiserørskramper. Han er tilkendt fleksjob af kommunen og er testet til at kunne arbejde 17 timer om ugen, men arbejder aktuelt kun 5 timer.
Tilgangen til førtidspension er steget væsentligt de seneste ti år. Ny analyse har undersøgt årsagen til stigningen og peger på, at der er en række forhold, der spiller ind, herunder demografiske ændringer og regelændringer.
Regeringen lancerer Kræftplan V med 36 initiativer og en årlig bevilling på 600 millioner kroner for at forbedre livskvaliteten for patienter med og efter kræft.
Klageren fremfører, at hans evne til at arbejde de 17 timer udelukkende skyldes omfattende skånehensyn på hans nuværende arbejdsplads, såsom mulighed for hjemmearbejde, fleksibel arbejdstid og ingen faste deadlines. Han argumenterer for, at disse skånehensyn er unikke og ikke ville kunne opnås på det almindelige arbejdsmarked, hvilket reelt nedsætter hans erhvervsevne betydeligt.
PFA Pension afviser at udbetale, da de ikke mener, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet baserer deres afslag på, at der ikke er objektive lægelige fund, der kan forklare klagerens smerter og gener. De påpeger, at klageren ikke har en psykisk lidelse, og at der er afgivet divergerende oplysninger om genernes karakter. PFA fremhæver også, at klageren under arbejdsprøvning har arbejdet op til 20 timer om ugen, og at kommunens tilkendelse af fleksjob ikke er direkte sammenlignelig med forsikringsbetingelserne, da kommunale vurderinger kan inkludere sociale forhold.
Klageren fastholder, at manglen på en klar diagnose ikke betyder, at hans tilstand ikke er invaliderende. Han forklarer, at undersøgelserne ikke er udført under smerteanfald, og at han har aflyst undersøgelser grundet sin psykiske tilstand. Han mener, at hans arbejdsprøvning og kommunens fleksjob-tilkendelse tydeligt viser, at hans reelle arbejdsevne er under 50 % uden de særlige skånehensyn.

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en sundhedsforsikring i Tryg Forsikring A/S, og som klager o...
Læs mere
Klageren har en sundhedsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning fo...
Læs mere