Dækning af ablation for atrieflimren efter 10 års symptomfrihed: Tvist om kronisk sygdom og 3-måneders dækningsbegrænsning

Selskabets afvisning og argumentation

Selskabet afviste at dække udgifterne til selve ablationen under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.1 vedrørende kroniske sygdomme. Tryg argumenterede for, at atrieflimren er en kronisk lidelse, og at dækning for sådanne kun ydes i op til 3 måneder efter diagnosticering. Da klageren første gang fik diagnosen i 2013, mente selskabet ikke, at der var dækning for det nye indgreb 11 år senere.

Selskabet anførte blandt andet:

"Da klageren har fået diagnosen tilbage til senest 2013, så er klageren ikke berettiget til forsikringsdækning... atrieflimren opfattes som en kronisk sygdom, som kan forandre sig med tiden fra at være korte anfald til mere længerevarende anfald med årene."

Klagerens synspunkter

Klageren gjorde gældende, at hun var dækket af forsikringen på begge diagnosetidspunkter. Hun argumenterede for, at atrieflimren i hendes tilfælde ikke kunne betragtes som en kronisk, uhelbredelig sygdom, da hun var blevet erklæret 100 % rask og velbefindende efter operationen i 2025. Hun påpegede desuden, at ventetid på undersøgelser og selve operationen var årsagen til, at forløbet strakte sig ud over tre måneder, og at det var urimeligt at lade dette komme hende til last.

Ankenævnet gav klageren medhold og bestemte, at Tryg Forsikring A/S skal dække udgifterne til ablationsbehandlingen i marts 2025. Nævnet fandt, at selskabet var uberettiget til at afvise dækning under henvisning til 3-måneders reglen for kroniske sygdomme i punkt 7.1.

I begrundelsen lagde nævnet afgørende vægt på, at der ikke var lægeligt grundlag for at betragte atrieflimren i 2024 som en direkte fortsættelse af tilstanden fra 2013. Klageren havde været fuldstændig symptomfri i mere end 10 år, hvilket talte imod, at der var tale om den samme aktive grundlidelse. Nævnet bemærkede desuden, at klageren efter indgrebet i 2025 blev erklæret "hjertemæssigt 100% velbefindende", og at statistik fra Hjerteforeningen understøtter, at mange patienter kan betragtes som kureret efter en ablation. Selskabet skal derfor udbetale erstatning, som skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.

Aftale om sundhedsreform 2024

Historisk reform flytter sundhedsvæsenet tættere på borgerne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at Codans afslag er uberettiget, da den planlagte behandling er i tråd med forsikringsbetingelserne. Klageren henviser til, at forsikringens afsnit Forsikringsbetingelserne § 4.3 dækker udredning og behandling af hjertesygdomme, og at Forsikringsbetingelserne § 4.7 og Forsikringsbetingelserne § 4.8 dækker re-operationer, efterbehandling og kontroller. Klageren fremhæver, at der intet er i betingelserne, der sætter en tidsmæssig grænse for varigheden af behandlingen, så længe den er medicinsk nødvendig. Målet er at opnå fuld helbredelse, og klageren opfatter sin tilstand som en rytmeforstyrrelse, der kræver løbende håndtering, snarere end en kronisk lidelse. Klageren mener, at hurtig behandling på privathospital er bedst for den varige effekt, og at betingelsernes punkt 4.3 og 4.7 bør have forrang for punkt 4.

Selskabets påstande og argumenter

Codan fastholder afslaget med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt Forsikringsbetingelserne § 4, som angiver, at behandling kun dækkes, hvis den forventes at kurere sygdommen eller give en "væsentlig og varig forbedret tilstand", defineret som en tilstand der varer minimum 5 år. Selskabet vurderer, at klagerens sygdomshistorik med tilbagevendende atrieflimren, på trods af flere behandlinger, ikke indikerer en væsentlig og varig forbedring. Desuden anfører Codan, at atrieflimren ifølge deres speciallægekonsulent er en kronisk lidelse. I henhold til Forsikringsbetingelserne § 4.2 er dækning for kroniske lidelser begrænset til 6 måneder fra diagnosen stilles. Selskabet afviser at tillægge klagerens egen læges udtalelse afgørende vægt, da lægen ikke er specialiseret i hjertelidelser. Codan understreger, at punkt 4 skal læses i sammenhæng med de øvrige underpunkter, herunder 4.3 og 4.7, og at dækningstilsagn til fremtidige behandlinger ikke kan gives.