Anerkendelse af tab af erhvervsevne efter traumatisk hjerneskade trods periode med højt timetal i afklaringsforløb

Ankenævnet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. december 2024 var varigt nedsat med mindst halvdelen. Nævnet gav derfor klageren medhold i, at han var berettiget til fortsat dækning og præmiefritagelse efter denne dato.

I begrundelsen lagde nævnet vægt på, at klageren havde betydelige kognitive symptomer efter et alvorligt hovedtraume, som medførte moderat til svær funktionsevnenedsættelse i relation til ethvert erhverv. Nævnet understregede, at de omfattende skånehensyn – herunder behov for restitution, fleksibilitet, rutineopgaver og hjælp fra kolleger – talte for en væsentlig nedsat erhvervsevne.

Ankenævnet afviste selskabets argument om, at perioden med en arbejdstid på 24 timer beviste en erhvervsevne over halvdelen. Nævnet vurderede på baggrund af de lægelige og kommunale akter, at klageren i denne periode havde presset sig selv for hårdt, og at det høje timetal ikke var udtryk for hans reelle, bæredygtige arbejdsevne. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på fleksjobaftalen fra maj 2025, hvor den effektive arbejdstid var fastsat væsentligt under halv tid.

Selskabet blev pålagt at genoptage sagsbehandlingen og udbetale de skyldige ydelser med forrentning i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

I juni 2023 blev klageren tilkendt fleksjob og ansat i en 10-timers lønnet fleksjob-stilling, hvor hun dog havde en mødetid på 15 timer ugentligt. Selskabet overgik pr. 1. februar 2024 til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne, hvilket resulterede i en nedsættelse af udbetalingerne.

Klageren er omfattet af tre forskellige dækninger (Dækning 1, 2 og 3) med varierende vilkår for dækningsomfang og medregning af offentlig indkomst og tilskud. For Dækning 1 er der ikke hjemmel til at medregne offentlig indkomst, mens det for Dækning 2 og 3 er tilladt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Norli Liv & Pension A/S skal anerkende, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med 2/3, og hendes økonomiske erhvervsevne er nedsat med minimum 1/2. Dette skal berettige hende til præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente fra 1. februar 2024 og indtil videre.

Klagerens argumenter:

• Helbredsmæssigt: Lægelige akter, herunder speciallægeerklæringer fra 2019 og 2023, støtter et synspunkt om, at den helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med 2/3. Klageren lider af betydelige kognitive problemer, hovedpine og træthed, som kræver omfattende skånehensyn. Hendes effektive arbejdstid i fleksjobbet er 10 timer ugentligt, ikke 15 timer, hvilket skal tillægges afgørende betydning.
• Økonomisk: Selskabets anvendelse af et vægtet gennemsnit af klagerens tidligere løn og lønstatistikker er forkert. Vurderingen skal baseres på, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse og alder sædvanligvis tjener på det brede arbejdsmarked. Offentligt fleksløntilskud bør ikke medregnes for Dækning 1. Klagerens nuværende indtægt på 24.502 kr. pr. måned er mindre end halvdelen af den relevante sammenligningsindtægt.

Norli Liv & Pension A/S' påstand: Selskabet har været berettiget til at nedsætte klagerens udbetalinger fra 1. februar 2024.

Norli Liv & Pension A/S' argumenter:

• Helbredsmæssigt: Selskabets lægekonsulent har vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til mellem 1/2 og 1/3, men ikke til 1/3 eller derunder. Der foreligger ikke lægelig dokumentation for en nedsættelse til 1/3 tid. Klageren har tidligere kunnet arbejde mere end halv tid i sit tidligere job, og hendes tilstand er vurderet som uændret eller forbedret. Skånehensynene i fleksjobbet er ikke tilstrækkeligt tilgodeset, og der er ikke foretaget systematiske forsøg på at øge arbejdstimerne.
• Økonomisk: For Dækning 2 og 3 er der hjemmel til at medregne offentlig indkomst og tilskud. Klagerens aktuelle indtjening på ca. 24.500 kr. pr. måned, inklusive offentligt tilskud, overstiger halvdelen af referencekriteriet for en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse og alder (anslået til 40.203,59 kr. pr. måned). Selskabet har anvendt en vægtet gennemsnitsløn baseret på klagerens tidligere stillinger og lønstatistik fra Forbund 1. Klagerens fremlagte lønberegninger fra Forbund 2 er ikke retvisende, da hun ikke var ansat under den overenskomst.