Afvisning af dækning for tandskade grundet forudbestående tandsygdom og manglende bevaringsværdighed

Selskabets eksterne konsulent konkluderede, at tanden var ubevaringsværdig uanset traumet, da ingen behandling kunne bringe den i en holdbar stand.

Forsikringsbetingelsernes dækningsbegrænsninger

Selskabet støttede sin afgørelse på forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.a, som præciserer:

Hvis tandens eller tændernes tilstand inden ulykkestilfældet var forringet (fx som følge af særligt omfattende fyldninger, rodbehandling, fremskreden paradentose, resorption eller andre sygdomsforhold), nedsættes eller bortfalder erstatningen svarende til forringelsens omfang set i forhold til normal tandstatus.

Da behovet for en broløsning ifølge de sagkyndige skyldtes disse forudbestående faktorer, mente selskabet ikke, at der var årsagssammenhæng mellem uheldet og behandlingsudgiften på ca. 21.295 kr.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i klagen. Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at bevisbyrden for, at ulykkestilfældet er hovedårsagen til det anmeldte behandlingsbehov, påhviler klageren. Efter en grundig gennemgang af sagen fandt nævnet ikke, at denne bevisbyrde var løftet.

Nævnet lagde særlig vægt på de samstemmende vurderinger fra selskabets tre tandlægekonsulenter. Dokumentationen i form af røntgenbilleder fra både før og efter ulykken viste, at tanden -6 var betydeligt svækket af forudbestående tandsygdomme, herunder sekundær caries, omfattende fæstetab og parodontitis. Da tanden på skadetidspunktet blev vurderet som ikke-bevaringsværdig grundet disse sygelige forandringer, der var opstået længe før ulykkestilfældet, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning i medfør af forsikringsvilkårene.

Klagerens påstand

Klageren påstår, at skaden er et ulykke-arbejdsskadetilfælde, der er dækket af forsikringen. Han ønsker at få en ny tand med samme funktion som før uheldet, da hans tænder angiveligt var fuldt funktionsdygtige med både bid- og tyggefunktion inden ulykken. Klageren fastholder, at der ikke står noget i policen om, at de ikke dækker tanden, når det er et ulykkestilfælde, og bestrider oplysningen om, at han ikke havde været til tandlæge i 6 år, men kun 3 år.

Selskabets afvisning og begrundelse

Købstædernes Forsikring GS har afvist dækning med henvisning til, at klagerens behandlingsbehov alene skyldes forudbestående sygdom i tanden. Selskabet vurderer, at diagnosen 'parodontitis totalis' indikerer en sygdom og ikke en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde. De fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens behandlingsbehov. Forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.4 angiver, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde, med det formål at genoprette tandsættet til samme status som før skaden. Hvis en tand eller omgivende knogler i forvejen er svækket af sygdom, nedsættes erstatningen med 50%.

Dokumentation og vurderinger

Selskabet har indhentet tanderklæring, røntgenbilleder og journal fra klagerens tandlæge. Af tanderklæringen fremgår det, at tanden -1 var beskadiget med diagnosen 'parodontitis totalis', og at øvrige tænders tilstand havde dårlig mundhygiejne. Journalen viser, at klageren oplyste, at det var cirka 6 år siden sidste tandlægebesøg, og at røntgenbilleder af tanden -1 viste opklaring langs hele roden med udvisket lamina dura og knogletab samt generelt horisontalt knogletab med ca. 80% restknogle. To uafhængige tandlægekonsulenter har vurderet, at parodontose og rodbetændelse er forudbestående problemer, der intet har med traumet at gøre, og at tanden -1 var 'moden til fjernelse i længere tid'. De anbefaler begge afvisning af dækning.