Afvisning af dækning for rygskade under privat ulykkesforsikring grundet forudbestående lidelser og manglende bevis for årsagssammenhæng

Parternes argumenter og synspunkter

Klageren gjorde gældende, at der var en direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende gener. Repræsentanten fremhævede, at de nye symptomer (L5/S1-niveau) adskilte sig væsentligt fra de tidligere operationer (L4/L5-niveau), og at det er medicinsk anerkendt, at nerverodspåvirkninger kan udvikle sig gradvist. Det blev desuden anført, at ulykken havde medført betydelige psykiske følger i form af depression, som ligeledes burde indgå i méngradsvurderingen.

Selskabet fastholdt afvisningen med den begrundelse, at bevisbyrden for et traumatisk ulykkestilfælde ikke var løftet. De lagde afgørende vægt på, at ulykken ikke var nævnt ved den første lægekonsultation, og at symptomudviklingen var gradvis, hvilket efter selskabets opfattelse talte imod en akut traumatisk skade. Selskabet henviste endvidere til forsikringsvilkårenes undtagelser for forudbestående sygdomme og lidelser, herunder den degenerative rygsygdom konstateret i speciallægeerklæringen.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sit krav om dækning. Nævnet fastslog indledningsvist, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at der er sket et ulykkestilfælde, og at dette er hovedårsagen til de anmeldte gener. Nævnet fandt ikke, at denne bevisbyrde var løftet.

Begrundelsen hvilede primært på følgende punkter:

• Manglende tidsnær dokumentation: Nævnet lagde vægt på, at der ved den første lægekonsultation den 28. november 2022 ikke var oplysninger om en traumatisk hændelse, men blot en beskrivelse af ryg- og bensmerter gennem flere uger.
• Forudbestående lidelser: Speciallægeerklæringen fra maj 2024 dokumenterede en degenerativ rygsygdom. Nævnet henviste til forsikringsbetingelserne, hvorefter dækningen er undtaget for gener, der skyldes eller forværres af forudbestående sygdomme eller sygdomsanlæg.
• Forskellen på arbejdsskade og privat ulykkesforsikring: Nævnet præciserede, at afgørelsen fra AES ikke kunne føre til et andet resultat. Dette skyldes, at bevisreglerne i Arbejdsskadesikringsloven § 12 er mere lempelige, da der her gælder en formodning for årsagssammenhæng, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod. Den private ulykkesforsikring har snævrere dækningskriterier og dækker ikke forværring af følger, der skyldes en forudbestående lidelse.

Som følge heraf kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstod, at skaden var et direkte ulykkestilfælde, og at et ulykkestilfælde ikke forudsætter udefrakommende påvirkninger, men udelukkende et krav om, at skaden er opstået pludseligt, jf. U 2018.7 H. Klageren var uenig i, at skaden skyldtes mange års belastning og mente, at selskabet ikke havde bevist, at skaden skyldtes forudbestående invaliditet. Klageren henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i arbejdsskadesagen havde anerkendt forværringen af klagerens gener som en arbejdsskade og fastsat et varigt mén på 5 %.

Selskabets påstande: Topdanmark Forsikring A/S afviste dækning med den begrundelse, at den anmeldte hændelse (bevægelse/vrid) ikke var egnet til at forårsage en prolaps i ryggen. Selskabet argumenterede, at en prolaps kun udløses ved mindre bevægelser, hvis der i forvejen er forandringer i diskus, f.eks. slidtage, da en sund diskus holder til kraftige belastninger. Selskabet henviste til, at AES i den private ulykkesforsikringssag havde vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 %.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder flere lægelige vurderinger:

• Neurologisk speciallægeerklæring (13/11 2019): Konkluderede årsagssammenhæng mellem klagerens gener, objektive fund og hændelsen, og nævnte diskusprolaps samt degenerative forandringer.
• Kommunalt notat fra fysioterapi (20/12 2019): Beskrev svingende symptomer og konstante smerter i lænden.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse (15/4 2020): Anerkendte ulykken som arbejdsskade og tildelte 41.310 kr. i godtgørelse for 5 % varigt mén, idet der var tidsmæssig og medicinsk årsagssammenhæng. Dog bemærkede AES forudbestående gener i lænden.
• Vejledende udtalelse fra AES i den private ulykkesforsikringssag (24/2 2022): Vurderede varigt mén til mindre end 5 % og anførte, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage en prolaps.
• Lægejournaler: Viste, at klageren havde forudbestående lændesmerter og skoliose, som han modtog behandling for i 2015, og at en MR-scanning fra 2018 udover en diskusprolaps viste slid og forsnævringer i lænden.