Afvisning af dækning for rygskade efter skiulykke grundet forudbestående degenerative forandringer

Klageren anførte, at han aldrig tidligere havde haft rygsmerter eller modtaget behandling for rygproblemer, og at de degenerative fund derfor måtte anses for at have været asymptomatiske indtil ulykken.

Forsikringsselskabets afvisning og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

LB Forsikring A/S afviste dækning under ulykkesforsikringen med den begrundelse, at der ikke var medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener. Selskabet støttede sig til en vurdering fra deres lægekonsulent, som mente, at et ubelastet vrid ikke er egnet til at medføre brud eller diskusprolaps i en rask ryg. Selskabet henviste til, at hovedårsagen til generne var forudbestående forhold, herunder arkolyse (medfødt defekt i hvirvelbuen) og degenerative forandringer.

Sagen blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som udtalte:

"Vi vurderer, at det ikke er godtgjort, at [klagerens] nuværende gener er en følge af hændelsen... Vi har lagt vægt på, at [klageren] har forudbestående gener i form af degenerativ rygsygdom og anomali (arkolyse og anterolistese), hvilket gør, at han er svært disponeret for lænderygsmærter."

Klagerens indsigelser

Klageren var uenig i AES' og selskabets vurdering og påpegede, at selskabet lagde for stor vægt på hans indledende ordvalg i skadeanmeldelsen, hvor han skrev, at han "reddede et styrt". Han præciserede senere, at der var tale om et voldsomt vrid i en ulykkessituation. Han fremhævede desuden, at de lægelige fund af diskusprolaps og fraktur netop opstod i umiddelbar forlængelse af ulykken, og at selskabet burde have indhentet oplysninger fra hans egen læge for at bekræfte hans symptomfrie historik.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold i klagen over LB Forsikring A/S. Nævnet fastslog, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og de varige gener.

Nævnet lagde i sin begrundelse afgørende vægt på udtalelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som er den uvildige instans, der foretager de lægefaglige vurderinger i sådanne sager. Nævnet bemærkede, at de kun kan tilsidesætte en vurdering fra AES, hvis der foreligger et fornødent sikkert grundlag herfor, hvilket ikke blev fundet i denne sag.

Ankenævnet fandt det ikke bevist, at ulykkestilfældet den 5. april 2023 var hovedårsagen til klagerens rygproblemer. Der blev lagt vægt på de objektive fund fra MR-scanningerne, som viste omfattende degenerative forandringer, herunder arkolyse og anterolistese, som efter forsikringsbetingelserne anses for forudbestående sygdom eller sygdomsanlæg. Da forsikringen ikke dækker forværringer, hvor hovedårsagen er en bestående lidelse, og da hændelsen blev vurderet som et vrid uden tilstrækkelig relevant belastning til at skade en rask ryg, blev selskabets afvisning opretholdt.

Klageren krævede en erstatning på 50% for varigt mén, idet hun mente, at hendes fysiske udfoldelse var reduceret til det halve efter ulykken. Hun henviste til en speciallægeerklæring af 8. december 2017, som konkluderede, at de aktuelle gener med overvejende sandsynlighed var en følge af det anmeldte uheld, og at tilstanden var stabil.

LB Forsikring A/S afviste klagerens krav. Selskabet henviste til, at deres lægekonsulent vurderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens ryggener, herunder den konstaterede diskusprolaps. Selskabet lagde vægt på, at hændelsen medicinsk set ikke var egnet til at forårsage en diskusprolaps, og at der var tale om gigtiske og aldersbetingede (degenerative) forandringer.

Selskabet indhentede desuden en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) den 29. december 2017. AES fastsatte det varige mén til mindre end 5% og vurderede, at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at forårsage varige gener fra lænderyggen. AES konkluderede, at de aktuelle gener skulle tilskrives de forudbestående degenerative forandringer og ikke ulykkestilfældet. Klageren udtrykte forundring over, at selskabet tilsidesatte speciallægens vurdering til fordel for egne lægekonsulenter og AES's udtalelse.