Afslag på udbetaling for kritisk hjertesygdom grundet manglende kirurgisk indgreb og tidligere sygdomshistorik

Parternes argumenter

Klageren anførte, at han burde være berettiget til erstatning, da en overlæge havde indstillet ham til udbetaling pga. hans iskæmiske hjertesygdom. Han påpegede endvidere, at han havde været ansat hos den samme arbejdsgiver i 19 år, og at forsikringen ifølge selskabets egne oplysninger skulle løbe i 12 måneder efter ophør af indbetalinger. Han udtrykte utilfredshed med, at sagen var vurderet af administrativt personale frem for læger.

PensionDanmark begrundede deres afslag med to hovedargumenter baseret på forsikringsbetingelserne:

1. Manglende kirurgisk behandling: For at opnå udbetaling under diagnosegruppe 2c (Kranspulsåreforkalkning) kræves det, at der er gennemført eller planlagt en bypass-operation eller påbegyndt en ballonudvidelse (PCI). Dette var ikke tilfældet, da klageren blev afsluttet fra hospitalet uden yderligere kirurgiske tiltag.
2. Tidligere diagnose (Karensbestemmelse): Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5, hvorefter man ikke kan få udbetaling, hvis man tidligere har haft en diagnose inden for samme gruppe. Dette gælder også, selvom diagnosen blev stillet, før man blev forsikret i selskabet.

Selskabet citerede i den forbindelse betingelserne:

"Bestemmelsen omfatter alle tidligere diagnoser, hvor medlemmet har fået udbetalt engangsbeløb ved en kritisk sygdom, men også i de tilfælde, hvor der ikke er udbetalt engangsbeløb for den tidligere diagnose, fordi medlemmet ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet."

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sit krav om udbetaling.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at betingelserne for udbetaling er opfyldt. Efter en gennemgang af de medicinske akter fandt nævnet det ikke godtgjort, at betingelserne i forsikringsaftalen var opfyldt.

For det første konstaterede nævnet, at der ikke var dokumentation for, at klageren skulle gennemgå hjertekirurgisk behandling i form af bypass eller ballonudvidelse i relation til diagnosen i 2025. Da dette er et specifikt krav i definitionen for diagnosegruppe 2c, kunne udbetaling ikke finde sted alene på baggrund af diagnosen iskæmi.

For det andet understøttede nævnet selskabets anvendelse af § 15, stk. 5. Da klageren allerede i 2012 havde gennemgået en bypass-operation for samme type hjertesygdom, var han udelukket fra dækning i samme diagnosegruppe. Nævnet præciserede, at denne udelukkelse er gældende, uanset om klageren var forsikret på det tidligere tidspunkt eller ej, da betingelserne eksplicit nævner dette scenarie.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at PCI-behandlingen i 2008 skyldtes for højt blodtryk og ikke en blodprop, og at forsikringen først blev oprettet i december 2009. Han mente derfor ikke, at behandlingen i 2008 burde tages i betragtning.
• Klageren ønskede, at selskabet skulle se bort fra den første PCI-behandling, da der ikke havde været en blodprop.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at PensionDanmark er et arbejdsmarkedsrelateret pensions- og livsforsikringsselskab i medfør af Bekendtgørelse af lov om finansiel virksomhed § 307.
• Selskabet henviste til, at bestyrelsen har besluttet ikke at indhente helbredsoplysninger ved indtræden i ordningen, men at medlemmets helbredsforhold fra før indtræden godt kan have betydning for retten til udbetaling.
• Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling, da begge diagnoser henhørte under samme diagnosegruppe, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5. Det er irrelevant, om der var en blodprop i 2008, da begge diagnoser falder ind under diagnosegruppe 2.