Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne trods tilkendelse af fleksjob efter belastningsreaktion

Klagerens advokat anførte, at den kommunale tilkendelse af fleksjob på 10 timer var et entydigt bevis på et væsentligt tab af erhvervsevne. Advokaten henviste desuden til en udtalelse fra Retslægerådet i en parallel sag om arbejdsskade, som bekræftede årsagssammenhængen mellem arbejdsbelastningen og den psykiske lidelse, jf. principperne i Erstatningsansvarsloven § 15.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold og fandt, at Danica Pension var berettiget til at bringe dækningen til ophør pr. 1. januar 2025. Nævnet vurderede, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen.

I begrundelsen lagde Nævnet vægt på, at de lægelige oplysninger om klagerens helbredstilstand og nedsatte arbejdsformåen i vidt omfang var baseret på klagerens egne subjektive angivelser. Selvom der var tale om en tilpasningsreaktion med kognitive gener, var der ikke lægelig dokumentation for, at klageren med de rette skånehensyn ikke ville kunne varetage et relevant arbejde på det brede arbejdsmarked i et omfang svarende til mindst halv tid. Nævnet understregede, at de beskrevne skånebehov (struktur, pauser, undgåelse af pres) ikke i sig selv udelukker arbejde på mere end halv tid.

Endelig lagde Nævnet afgørende vægt på de økonomiske forhold. Da både løn og de offentlige tilskud til fleksjobbet i henhold til forsikringsbetingelserne skal medregnes i den aktuelle indtægt, konstaterede Nævnet, at klagerens indkomst oversteg halvdelen af sammenligningsgrundlaget for en fuldt erhvervsdygtig person. Dermed var det forsikringsmæssige krav om et tab af erhvervsevne på mindst 50 % ikke opfyldt.

Kvantitativ analyse af tilgangen til førtidspensionsområdet

Beskæftigelsesministeriet har i en tværministeriel analyse undersøgt, hvorfor tilgangen til førtidspension er steget væsentligt de seneste ti år, og set nærmere på, hvem der tilkendes førtidspension.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren tegnede via sin tidligere arbejdsgiver en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension (PFA Erhvervsevne). Den 9. juli 2020 pådrog forsikringstageren sig en hjernerystelse under et surfkursus. PFA udbetalte midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra 1. november 2020 til 31. august 2022. Den 1. september 2022 raskmeldte forsikringstageren sig til kommunen for at påbegynde en fuldtidsuddannelse. Den 1. december 2022 ændredes hendes pensionsordning til PFA Plus Privat.

Tidslinje over centrale begivenheder:

Oversigt over forsikringsbetingelser:

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Principalt: Forsikringstageren gør gældende, at hendes erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad siden 1. september 2022, og at hun derfor er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under den oprindelige PFA Erhvervsevne-ordning (50% nedsættelse). Hun anfører, at hendes raskmelding til kommunen i forbindelse med uddannelsesstart var en nødvendighed for at forsøge at genvinde erhvervsevnen, og ikke et udtryk for fuld helbredelse.
• Subsidiært: Hun anfører, at hun efter 1. december 2022 er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse under PFA Plus Privat-ordningen, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Hun fremhæver, at der foreligger lægelig og kommunal dokumentation for et sammenhængende sygeforløb og et dækningsberettigende erhvervsevnetab, og at hun ikke var egnet til omskoling.

PFA Pensions påstande:

• PFA Pension fastholder, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke har været nedsat i dækningsberettigende grad i de relevante perioder (mindst 50% fra 1. september 2022 og mindst 2/3 fra 1. december 2022).
• Selskabet anfører, at forsikringstagerens raskmelding og påbegyndelse af fuldtidsuddannelse skal sidestilles med varetagelse af et fuldtidsarbejde. Ifølge forsikringsbetingelserne (PFA Erhvervsevne, punkt 6.1.1.3) anses erhvervsevnen ikke for nedsat, hvis den forsikrede er egnet til omskoling, uddannelse eller revalidering.
• PFA henviser til forsikringstagerens egen udtalelse fra oktober 2022, hvor hun angav, at der var sket "klare forbedringer", og at et stop af udbetalingerne ville være "på sin plads".
• Selskabet bestrider, at sygemeldingen i januar 2023 skyldtes en helbredsmæssig forværring, men snarere at skånehensyn ikke kunne tilgodeses i praktikken. PFA fremhæver, at forsikringstageren i perioder har arbejdet op til 17-20 timer ugentligt med 100% effektivitet, og at sociale belastninger (familiemedlems sygdom) har haft betydelig indflydelse på hendes tilstand.
• PFA understreger, at kommunale vurderinger, såsom visitering til fleksjob, ikke er bindende for forsikringsselskabet, da de bygger på andre kriterier. Det fremgår af kommunale akter, at forsikringstageren er omfattet af reglerne for forlængelse af sygedagpenge iht. Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder lægejournaler, neuropsykologiske vurderinger, fysioterapeutjournaler og jobcenter-notater. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens symptomer (hovedpine, træthed, tinnitus, koncentrationsbesvær, synsvanskeligheder), behandlingsforløb og vurderinger af hendes funktionsniveau og arbejdsevne over tid. Der er uenighed om, hvorvidt de subjektive klager stemmer overens med de objektive fund og den dokumenterede helbredsmæssige forbedring.