Afslag på dækning for PTSD-retraumatisering efter opdagelse af forsikringsovervågning

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at modtagelsen af et brev med besked om observation fra et pensionsselskab ikke skønnes at være egnet til at forårsage de beskrevne psykiske gener. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1, hvorefter der ved vurdering af årsagssammenhæng lægges vægt på, om en hændelse er egnet til at forårsage personskaden.

Endvidere lagde nævnet afgørende vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 6.7.3, som undtager invaliditet i form af psykiske følger, medmindre sikrede har været direkte udsat for alvorlig livsfare eller fare for fysisk personskade. Nævnet vurderede, at klageren i forbindelse med modtagelsen af brevet ikke havde været direkte udsat for en sådan fare. Da betingelserne for dækning af psykiske skader dermed ikke var opfyldt, og hændelsen ikke blev anset for et dækningsberettigende ulykkestilfælde, blev selskabet frifundet for klagerens krav.

Klagerens påstand

Klageren ønsker, at selskabet anerkender hans mén-grad som en pludselig opstået skade. Han henviser til, at han er blevet diagnosticeret med PTSD og har fået en mén-grad på 10 procent og et tab af erhvervsevne på 55% af Arbejdsskadestyrelsen. Han mener, at da han har været ude for 3 pludselige skader/hændelser uafhængig af hinanden, bør han være dækket, da psykisk pludselig opstået personskade er dækket ifølge policen. Han anfører, at PTSD er en lidelse, som ikke opstår umiddelbart efter skaden, men viser sig senere.

Selskabets argumentation

Selskabet begrunder afslaget med, at de psykiske mén skyldes en påvirkning, der stod på i perioden fra den 30. august 2012, hvor anklagen blev fremsat, indtil den 16. marts 2013, hvor politiet frafaldt sigtelsen, og med en forværring igen den 13. juni 2013, hvor sagen var genstand for mediernes interesse. De mener derfor ikke, at kravet i ulykkesdefinitionen om 'en pludselig hændelse' er opfyldt, da påvirkningen har varet i mere end 9 måneder. Selskabet anfører desuden, at sagen er anerkendt og behandlet som en erhvervssygdom i AES og ikke som en arbejdsulykke, og da ulykkesforsikringen ikke dækker følger efter sygdom, kan de ikke anerkende varigt mén som følge af en erhvervssygdom.

Selskabet henviser til en lignende sag (78.263), hvor de psykiske gener ligeledes skyldtes påvirkning over en længere periode.

Klagerens yderligere bemærkninger

Klageren bemærker, at han mellem de to første hændelser (30/08/2012 og ca. 2 mdr. senere) har været fuldtidsbeskæftiget i sit arbejde, men modtog behandlinger, da han selvfølgelig var berørt af situationen. Han mener, at den første beskyldning fra 30/08/2012 er uafhængig af sigtelsen, som kommer ca. 2 mdr. senere, og at denne hændelse slog benene væk under ham, da det var meget uventet og pludseligt. Han anfører, at han under hele sigtelsen (ultimo oktober til 16/03/2013) var ufrivillig fritaget fra tjeneste på sit arbejde, og at han umiddelbart efter at sigtelsen er frafaldet, starter han igen på arbejde på fuld tid. Han henviser til en artikel fra Arbejdstilsynet (ASE) om, hvornår en psykisk skade kan anerkendes som en arbejdsulykke.

Klageren anfører, at det ikke har været muligt at anmelde skaden til LB før nu, da han var nødt til at vente på, at sagen blev afsluttet i AES.