Search for a command to run...
Dato
Myndighed
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for kritisk sygdom til forsikringstagerens barn, der fik konstateret den sjældne muskelsygdom Facioscapulohumeral muskeldystrofi (FSHD).
Forsikringstageren skiftede job den 1. april 2023 og blev i den forbindelse omfattet af en obligatorisk pensionsordning hos PFA Pension. Selvom pensionsordningen trådte i kraft i april, blev den frivillige tillægsdækning "Kritisk sygdom - børn" først valgt til under et rådgivningsmøde den 23. maj 2023, med virkning fra den 24. maj 2023. Forsikringstageren anførte, at dækningen burde have været gældende fra ansættelsens start, da tillægget var gratis, og det ikke var tydeligt, at der krævedes et aktivt tilvalg.
Barnets sygdomsforløb kan opdeles i flere faser, der ligger både før og efter forsikringens ikrafttræden:
Klageren argumenterede for, at symptomerne før forsikringstegningen var diffuse og ikke blev opfattet som tegn på alvorlig sygdom af hverken forældre eller læger på daværende tidspunkt. De påpegede, at "englevinger" kan være en normalvariation hos tynde børn, og at den egentlige mistanke om FSHD først opstod retrospektivt.
"At bruge retrospektiv viden om diagnosen til at tolke tidligere, uspecifikke konsultationer som tegn på sygdom, er urimeligt og uforeneligt med formålet med forsikringsdækning."
Selskabet fastholdt afslaget under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.6.1. De vurderede, at barnet var blevet undersøgt for symptomer (scapula alatae og mavemuskelasymmetri), der har en direkte sammenhæng med den senere stillede diagnose, før dækningen blev valgt til. Selskabet støttede sig til en vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring, der konkluderede, at den første relevante lægekontakt var i oktober 2022.
| Dato | Begivenhed | Relevans |
|---|---|---|
| 25.10.2022 | Egen læge konstaterer "englevinger" | Første undersøgelse for symptom |
| 12.05.2023 | Hospital noterer "obs. FSH" | Mistanke rejst før forsikringstilvalg |
| 23.05.2023 | Tilvalg af børnedækning | Forsikringsmæssig skæringsdato |
| 03.01.2024 | Diagnose bekræftes | Inden for 2-års karensperiode |
Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold i kravet om udbetaling. Nævnet lagde vægt på ordlyden i forsikringsbetingelsernes punkt 4.6.1, hvorefter der ikke ydes dækning for diagnoser, som har sammenhæng med tilstande, den forsikrede er blevet undersøgt for inden dækningens ikrafttræden, såfremt diagnosen stilles inden for to år.
Nævnet fandt det dokumenteret, at barnet allerede i oktober 2022 var blevet undersøgt for "englevinger" (scapula alatae), hvilket er et klassisk symptom på FSHD. Da denne undersøgelse fandt sted før dækningen blev valgt til den 23. maj 2023, og diagnosen blev stillet i januar 2024 (inden for 2-års perioden), var undtagelsesbestemmelsen gældende.
Nævnet bemærkede desuden, at det efter betingelserne er uden betydning, om forældrene eller lægerne på undersøgelsestidspunktet havde en konkret mistanke om den præcise diagnose; det afgørende er alene, at der er en sammenhæng mellem symptomerne/undersøgelsen og den senere diagnose. Nævnet tilføjede, at resultatet ville have været det samme, selv hvis dækningen var trådt i kraft allerede den 1. april 2023, da undersøgelsen i oktober 2022 stadig lå forud herfor.
Tilgangen til førtidspension er steget væsentligt de seneste ti år. Ny analyse har undersøgt årsagen til stigningen og peger på, at der er en række forhold, der spiller ind, herunder demografiske ændringer og regelændringer.
En forsikringstager har tegnet en børnesygeforsikring hos AP Pension for sin søn, der senere blev diagnosticeret med neuroblastom og har pådraget sig varigt mén. Forsikringen blev tegnet den 22. oktober 2019, og diagnosen blev stillet den 30. oktober 2019. har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes , idet selskabet mener, at sygdommen eller dens følger var indtruffet, før forsikringen trådte i kraft. Selskabet baserer dette på journalnotater fra , der beskriver symptomer som sveden, smerte ved afføring, nedsat vækstkurve og manglende brug af højre ben, som selskabets lægekonsulent forbinder direkte med neuroblastom. Selskabet hævder, at forsikringen blev oprettet dette tidspunkt. Klageren bestrider selskabets bevisbyrde og anfører, at en intern lægekonsulents vurdering ikke kan tillægges afgørende vægt. Klageren fastholder, at forsikringen blev tegnet indlæggelsen den , og at selskabets antagelser om forsikringstidens begyndelse er udokumenterede. Klageren argumenterer desuden for, at forsikringsbetingelsernes betyder, at fysiske skavanker med symptomer før ikrafttræden ikke betragtes som sygdom. Subsidiært gøres det gældende, at selskabets definition af sygdom i og er urimelig efter , da den udelukker en vilkårlig gruppe forsikringskunder. Klageren henviser også til vedrørende forsikringsansvarets begyndelse. Klageren ønsker, at selskabet afgiver dækningstilsagn og realitetsbehandler méngraden.
Beskæftigelsesministeriet har i en tværministeriel analyse undersøgt, hvorfor tilgangen til førtidspension er steget væsentligt de seneste ti år, og set nærmere på, hvem der tilkendes førtidspension.
Robusthedskommissionen præsenterer anbefalinger til at sikre fremtidens arbejdskraft og bedre opgaveløsning i sundhedsvæsenet og ældreplejen.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling under en ...
Læs mereSagen drejer sig om afslag på udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom til børn, da klagerens søn fik konstateret...
Læs mereNy bekendtgørelse sikrer gratis influenza- og covid-19-vaccination til risikogrupper i 2025
