Afslag på dækning for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende sammenhæng mellem symptomer og hjernebeskadigelse

Selskabet indhentede vurderinger fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO), som konkluderede, at der ikke var lægelig sammenhæng mellem et venstresidigt lillehjerneinfarkt og de højresidige symptomer. Endvidere vurderede HEFO, at de kognitive gener og den udtalte træthed var uspecifikke og ifølge policen ikke i sig selv var tilstrækkelige til at udløse dækning.

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at de neurologiske udfald var dokumenteret af flere faggrupper under indlæggelsen, og at de kognitive følger var en direkte konsekvens af apopleksien, hvilket blev støttet af en speciallæge i neurologi, der mente, at selskabet overså en helhedsvurdering.

Selskabet fastholdt afslaget og anførte, at klageren var i habitualtilstand (normaltilstand) kort efter behandlingen, og at de blivende gener ikke svarede til det område i hjernen, hvor skaden var sket. Selskabet pegede desuden på muligheden for, at generne kunne have et psykisk eller funktionelt præg som følge af chokket over sygdomsforløbet.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold i kravet om udbetaling for kritisk sygdom. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne var opfyldt.

Nævnet lagde i sin begrundelse særlig vægt på hospitalsjournalerne fra indlæggelsen, hvor klageren blev beskrevet med fuld remission af symptomerne inden for 24 timer. Derudover lagde nævnet afgørende vægt på de neurologiske speciallægevurderinger fra december 2023 og januar 2024, som konkluderede, at klagerens aktuelle gener (højresidigt styringsbesvær) ikke var anatomisk forenelige med den påviste venstresidige skade i lillehjernen.

Endelig stadfæstede nævnet, at de kognitive gener og træthed, som klageren led af, ifølge forsikringsaftalens ordlyd ikke var tilstrækkelige til at begrunde dækning, da de ikke kunne karakteriseres som objektive neurologiske udfaldssymptomer i overensstemmelse med policens krav.

Robusthedskommissionen præsenterer anbefalinger til at sikre fremtidens arbejdskraft og bedre opgaveløsning i sundhedsvæsenet og ældreplejen.

Klageren gjorde gældende, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for blodprop i hjernen (apopleksi) med blivende følger. Han henviste til journalmateriale og MR-scanninger, der viste infarktfølger og recidiverende cerebrovaskulære episoder. En behandlende overlæge vurderede, at der retrospektivt ikke var tvivl om en akut iskæmisk apopleksi den 16. oktober 2016, som havde medført blivende følger som balancebesvær, føleforstyrrelser, øget træthed og kognitive følger. Klageren anførte desuden, at det ikke skulle komme ham til skade, at den behandlende læge initialt ikke foretog en koncentreret neurologisk undersøgelse, og at Ankenævnets praksis tillægger tidsmæssig sammenhæng mellem scanningsfund og symptomer vægt.

Topdanmark Livsforsikring A/S afviste dækning. Selskabet anførte, at klageren ikke havde dokumenteret en akut opstået beskadigelse af hjernen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som krævet i forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhævede, at den initiale objektive undersøgelse i oktober 2016 ikke viste objektive symptomer på apopleksi, og at MR-scanningen i januar 2017 ikke påviste sikre nytilkomne neurologiske udfald. Desuden påpegede selskabet, at klageren var diagnosticeret med en AV-malformation i lungerne, som ikke er dækningsberettiget, men som kan medføre lignende neurologiske symptomer. Selskabet støttede sig til vurderinger fra Videncenter for Helbred og Forsikring, der konkluderede, at der ikke var evidens for en relation mellem de varierende neurologiske udfald og de påviste cerebrale forandringer, og at den nødvendige tidsmæssige sammenhæng mellem billedfund og symptomer manglede.