Afslag på dækning for diskusprolaps som følge af manglende årsagssammenhæng og forudbestående ryglidelse

Parternes argumenter

Klageren argumenterede for, at skaden opstod pludseligt ved vriddet, og at han tidligere kun var opereret i andre led af ryggen (i år 2000 og 2011), hvorfor det aktuelle niveau (L4/L5) var raskt inden ulykken. Han henviste til Højesterets løbedom (U.2018.7H) og anførte, at skaden under alle omstændigheder burde dækkes som et ulykkestilfælde, uanset om den skyldtes løb eller løft. Han kritiserede desuden selskabets første henvendelse til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for at være farvet og uheldigt formuleret.

Selskabet fastholdt afvisningen baseret på en lægefaglig vurdering fra deres konsulent og AES. De lagde vægt på, at et løft af en let genstand (7-10 kg) kombineret med et vrid ikke er medicinsk egnet til at forårsage en traumatisk diskusprolaps i en rask ryg. De pegede på klagerens forudbestående ryglidelser og det faktum, at de tidligste journalnotater ikke nævnte noget traume. Endelig gjorde selskabet gældende, at kravet var forældet i medfør af Forældelsesloven § 3 og Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, da klagen først blev indbragt for Ankenævnet efter forældelsesfristens udløb.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering

Sagen blev forelagt AES to gange. AES vurderede begge gange, at klagerens varige mén var under 5 %, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen den 17. september 2021 og de nuværende gener. AES konkluderede, at generne og behovet for operation snarere skyldtes slidgigtsforandringer og følger af de tidligere rygoperationer.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet lagde afgørende vægt på udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede, at der ikke var sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens diskusprolaps.

Nævnet anførte, at det er klageren, der har bevisbyrden for både hændelsen og dens følger. Da AES er den sagkyndige instans til vurdering af medicinsk årsagssammenhæng, kræves der et meget sikkert grundlag for at tilsidesætte deres vurdering, hvilket ikke forelå i denne sag. Det forhold, at selskabet oprindeligt havde formuleret sig uheldigt over for AES, kunne ikke føre til et andet resultat, da AES senere havde forholdt sig til alle sagens akter, herunder klagerens rettelser til journalerne.

Nævnet bemærkede endvidere, at forsikringen jf. betingelserne ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er en forudbestående sygdom eller lidelse, hvilket var relevant her grundet klagerens rygforhistorie med operationer i 2000 og 2011.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte skaden til If, men fik afslag med henvisning til, at skaderne måtte være forårsaget af en præ-eksisterende sygdom. Klageren fastholder, at skaden skyldes faldet, og at der ikke var præ-eksisterende rygsmerter. Klageren har fremsendt medicinsk dokumentation fra fysioterapeut og hospital, som ifølge klageren underbygger årsagssammenhængen. Klageren kritiserer If for lang sagsbehandling, manglende valide medicinske årsager til afvisning, og for ikke at have gensendt al relevant dokumentation til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en fuld vurdering.

Selskabets påstande og argumenter

If Skadeforsikring fastholder afvisningen af ménerstatning. Selskabet henviser til, at lægejournalerne ikke dokumenterer et ulykkestilfælde egnet til at forårsage skade i en sund og rask ryg. If og AES's lægekonsulenter vurderer, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold, herunder slid i ryggen, discus degeneration og facetleds artrose. Selskabet påpeger, at forsikringsvilkårene ikke dækker forudbestående sygdomme, der forværres eller udløses af et ulykkestilfælde, og at méngraden er vurderet til under 5% af AES på grund af manglende årsagssammenhæng.