Afslag på dækning af rygsammenfald: Bevisbyrde og betydningen af forudbestående osteoporose

Parternes argumenter

Klageren anførte, at der var en klar årsagssammenhæng mellem faldet og de konstaterede brud. Hun forklarede den manglende dokumentation med, at hendes daværende læge var meget kortfattet i sin journalisering (stikordsform) op til sin pension. Hun støttede sin sag på vidneforklaringer fra sin datter og en nær bekendt, som bekræftede hendes voldsomme smerter og nedsatte funktionsniveau umiddelbart efter faldet. Klageren understregede, at hun ikke tidligere havde haft rygproblemer, og at tidligere scanninger før uheldet viste normale knogleforhold.

Topdanmark Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at der ikke forelå tidsnær lægelig dokumentation for et faldtraume. Selskabet påpegede, at klageren led af osteoporose (knogleskørhed) og var i behandling med prednisolon, hvilket øger risikoen for spontane rygsammenfald. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes undtagelser for forudbestående sygdom:

"Forsikringen dækker derfor ikke personskade, der direkte eller indirekte er forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller en lidelse."

Selskabet argumenterede for, at det manglende akutte forløb og de konkurrerende lidelser gjorde det umuligt at fastslå, at faldet var den direkte årsag til skaden.

Ankenævnet for Forsikring fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hovedårsagen til ryggenerne var ulykkestilfældet den 12. august 2021. Nævnet lagde i sin afgørelse vægt på, at der i journalen fra egen læge på selve skadedagen ikke var noteret oplysninger om et fald, men kun om lændesmerter. Nævnet lagde endvidere afgørende vægt på, at klageren led af osteoporose, hvilket medfører en markant øget risiko for sammenfald i ryggen, selv ved minimale belastninger. Da forsikringsbetingelserne eksplicit undtager følger af forudbestående sygdom eller sygdomsanlæg, og da der ikke forelå tilstrækkelig dokumentation for et traumatisk betinget brud frem for et sygdomsbetinget sammenfald, fik klageren ikke medhold i kravet om anerkendelse af skaden.

• Klageren mener, at skaden opstod pludseligt i forbindelse med et tungt løft.
• Hun mener, at lægens diagnose om osteoporotisk sammenfald blev stillet uden kendskab til skadens opståen eller hendes helbredstilstand.
• Hun fremhæver, at en DXA-scanning og en osteoporose-screenings-blodprøve ikke viste tegn på osteoporose.
• Hun ønsker, at Topdanmark anerkender skaden som en pludseligt opstået skade.

Selskabets argumenter

• Selskabet anfører, at klageren har haft lændesmerter i mange år med udstråling til benene.
• En MR-scanning fra august 2016 viste udtalte degenerative forandringer, patologisk fraktur og sammenfald i rygsøjlen.
• Selskabet vurderer, at de forudbestående forandringer i ryggen er årsag til den patologiske fraktur.
• De mener ikke, at løftet af legehuset var egnet til at forårsage frakturen, medmindre ryggen var svækket i forvejen.
• Selskabet henviser til, at bruddet er af patologisk karakter og ikke opstået efter et egnet traume.

Yderligere fremlæggelse fra klager

• Klageren fastholder, at smerterne i lænderyggen ikke har noget at gøre med smerterne i brystryggen.
• Hun understreger, at smerterne i brystryggen opstod akut i forbindelse med løftet.
• Hun henviser til en scanning fra [hospital] foretaget den 24. juni 2015, som hun mener, Topdanmark undlader at nævne.

Selskabets svar herpå

• Selskabet er opmærksom på frakturen i rygsøjlen og journalen fra [hospital].
• De anfører, at MR-scanningen viser spinalstenose, bred prolaps og et mindre osteoporotisk sammenfald.
• Selskabet fastholder, at hændelsen ikke er egnet til at medføre et brud i rygsøjlen, medmindre ryggen var svækket i forvejen.