Afslag på dækning af meniskskade grundet manglende bevis for ulykkestilfælde og årsagssammenhæng

Parternes argumenter

Klageren anførte, at en overreven menisk ifølge lægerne kun kan opstå ved et traume. Hun påpegede, at lægen havde erkendt en fejl ved ikke at journalisere traumet tidligere. Selskabet argumenterede for, at de tidsnære lægejournaler fra maj var de mest troværdige, og at fraværet af "brosymptomer" (smerter mellem marts og maj) talte imod årsagssammenhæng. De vurderede desuden videoklippet som utilstrækkeligt, da det var udateret og personerne ikke kunne identificeres.

Ankenævnet for Forsikring bestemte, at klageren ikke får medhold i klagen. Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at bevisbyrden for et ulykkestilfælde og årsagssammenhængen påhviler klageren. Efter en gennemgang af sagens akter fandt nævnet det ikke bevist, at vridet i knæet den 28. marts 2024 var årsagen til den konstaterede meniskskade. Nævnet fremhævede, at et forløb, hvor smerterne forsvinder helt i over en måned (fra starten af april til maj), ikke er det typiske forløb for en meniskskade opstået ved et traume. Nævnet tillagde de tidsnære lægelige notater fra maj 2024 afgørende betydning, da disse specifikt noterede "intet traume" og "snigende forværring". Den senere korrektion af lægejournalen i august 2025 og det fremlagte videoklip blev ikke anset for tilstrækkeligt bevis til at tilsidesætte de oprindelige lægelige observationer.

Et godt liv med sklerose

En helhedsplan for skleroseområdet

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter:
Klageren ønsker afklaring og dækning for sine knægener. Hun mener, at Tryg Forsikring har afvist hendes sag på et forkert grundlag, herunder sproglige misforståelser med lægen og forsinket anmeldelse. Hun føler sig latterliggjort og mener, at selskabets begrundelser er i strid med moral og ansvar. Klageren fremhæver, at en MR-scanning viser en menisklæsion, som hun mener er opstået i forbindelse med uheldet, og ikke skyldes almindelig gang eller slid. Hun kritiserer selskabet for ikke at indhente alle relevante lægelige oplysninger, herunder fra en ortopædkirurg, og for at ignorere ekspertudtalelser.

Selskabets påstande og argumenter:
Tryg Forsikring har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet lægger vægt på, at den anmeldte hændelse ikke er nævnt i de tidlige lægejournaler i umiddelbar tidsmæssig nærhed af den angivne skadedato. Selskabet påpeger, at klageren først henvendte sig til lægen den 4. juni 2022, hvor hændelsen ikke blev omtalt. Første gang hændelsen med kommoden nævnes i journalen er den 12. december 2023. Selskabet fastholder, at klageren bærer bevisbyrden for, at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at skaden er en direkte følge heraf.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelser: Forsikringen dækker skader som følge af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Der kræves årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.
• Lægejournaler:
  • 4. juni 2022: Klageren begynder at få smerter i venstre knæ, men ingen omtale af ulykke.
  • 20. juni 2022: Smerter i venstre knæ, ingen kendte traumer.
  • 4. oktober 2022: Klageren går skævt på foden og tror knæet har taget skade over tid.
  • 12. december 2023: Første omtale af mulig beskadigelse af knæet ved flytning for 1½ år siden, stødt mod en kommode.
• Fysioterapeutjournaler:
  • 23. januar 2024: Klageren henvender sig med smerter i begge knæ, debut maj 2022, årsag ifm. flytning – tabte kommode og lavede vrid i knæ.
• MR-scanning (29. februar 2024): Viser en moderat stor horisontal læsion i medial menisk i venstre knæ, ellers normale forhold.

Selskabet har indhentet journaler fra klagerens egen læge og fysioterapeuter, men fastholder, at den anmeldte hændelse ikke er dokumenteret i umiddelbar tidsmæssig nærhed af skadedatoen.