Afslag på dækning af hofteskade efter ulykkestilfælde grundet manglende tidsnær lægekontakt og bevis for årsagssammenhæng

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AE) vurderede sagen og konkluderede, at barnets gener ikke med overvejende sandsynlighed skyldtes den anmeldte hændelse, primært på grund af den manglende tidsmæssige sammenhæng og fraværet af dokumenterede strakssymptomer.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i kravet om dækning.

Nævnet fastslog indledningsvist, at det er den forsikrede, der har bevisbyrden for, at der foreligger en årsagssammenhæng mellem et anmeldt ulykkestilfælde og de efterfølgende gener. I denne vurdering lægges der stor vægt på udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AE), da de anses for at være den centrale instans for lægefaglige vurderinger af årsagssammenhæng. Nævnet kan kun tilsidesætte AE's vurdering, hvis der foreligger et sikkert grundlag herfor, hvilket ikke var tilfældet i denne sag.

Begrundelsen for afgørelsen var primært funderet i følgende forhold:

• Manglende tidsnærhed: Der forelå ingen dokumentation for lægekontakt eller symptomer i umiddelbar forlængelse af hændelsen. Første lægebesøg fandt sted ca. seks måneder efter uheldet.
• Journaloplysninger: De tidsnære lægelige notater omtalte ikke den konkrete hændelse, men beskrev i stedet tiltagende smerter og tidligere traumer.
• Lægefaglig vurdering: AE vurderede, at generne ikke med overvejende sandsynlighed skyldtes hændelsen den 28. marts/11. april 2021, da der ikke var oplysninger om strakssymptomer.
• Forsikringsbetingelser: Nævnet henviste til, at ulykkesforsikringen jf. betingelserne ikke dækker skader, der skyldes slid, sygdom eller udløsning af latent sygdomsanlæg (herunder de fundne CAM-forandringer), selvom disse forværres ved et ulykkestilfælde.

Ankenævnet fandt det således ikke bevist, at barnets hoftegener var en direkte følge af det anmeldte uheld.

Forsikringstageren klagede til Ankenævnet for Forsikring og anførte, at hendes skuldergener stammer fra hændelsen med bundsugeren, som hun beskriver som et kraftigt træk i armen. Hun påpegede, at en ortopædkirurg har vurderet skaden som traumeudløst og ikke overbelastning. Hun forklarede, at den manglende tidsnære lægelige dokumentation skyldtes fejl fra hendes egen læge, som ikke journaliserede telefoniske kontakter. Desuden korrigerede hun den oprindelige oplysning om bundsugerens vægt fra 5 kg til 15-18 kg, når den var fyldt med vand, hvilket understøtter en kraftigere skademekanisme.

Topdanmark Forsikring A/S fastholdt deres afvisning af dækning. Selskabet argumenterede, at der ikke var dokumentation for straks- og brosymptomer, hvilket er et krav for dækning under ulykkesforsikringen. De henviste til, at forsikringstageren først søgte lægehjælp næsten et år efter hændelsen (9. april 2019), og at lægejournalen fra denne dato nævnte belastningsrelaterede skuldersmerter efter en akut overbelastning fra svømning 11 måneder tidligere, og at smerterne var forsvundet over vinteren, men var kommet igen. Selskabet lagde vægt på, at en SLAP-læsion typisk ikke går i sig selv og kommer igen, og at konstante smerter ville have været til stede fra skadedatoen, hvis skaden var opstået som følge af hændelsen den 28. april 2018.

Tidslinje for relevante begivenheder

Sagen omfatter bilag fra forsikringstageren, selskabet, AES og Ankestyrelsen, samt lægejournaler og epikriser fra sygehuse og fysioterapeuter.