Uenighed om méngrad og fradrag for forudbestående forhold efter piskesmældstraume

Parternes argumenter

Selskabet fastholdt fradraget og henviste til, at klageren tidligere var tilkendt 10 % mén for en nakkeskade i 2001 og 10 % mén for en skulder/nakkeskade i 2010. Selskabet støttede sig til en revurdering fra AES fra april 2025, som isoleret vurderede ulykkens méngrad til 5 % efter fradrag for forudbestående nakkesmerter.

Klageren argumenterede for, at AES i sagen mod ansvarsforsikringen eksplicit havde vurderet, at der ikke var grundlag for fradrag, da de forudbestående gener ikke havde haft indflydelse på de nuværende gener. Klageren mente derfor, at Trygs fradrag var uberettiget, og krævede dækning for 12 % uden fradrag.

Forsikringsbetingelser og kognitive gener

Selskabet afviste desuden at dække de kognitive gener, da der ikke forelå dokumentation for strakssymptomer i de lægelige akter umiddelbart efter ulykken; symptomerne blev først nævnt i en erklæring et år senere. Selskabet henviste til deres betingelser, hvorefter der ikke ydes dækning for gener svarende til et i forvejen bestående mén eller degenerative forandringer, uanset om disse tidligere har været symptomgivende.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet lagde vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) er den centrale instans til at foretage lægefaglige vurderinger af méngrad og betydningen af forudbestående lidelser. Nævnet fandt ikke et tilstrækkeligt sikkert grundlag for at tilsidesætte AES' seneste vurdering fra den 11. april 2025, hvor ulykkens isolerede méngrad blev fastsat til 5 %.

Nævnet bemærkede, at klageren ikke havde bevist, at ulykken havde medført et varigt mén på mere end de allerede udbetalte 8 %. Vedrørende de kognitive gener tiltrådte nævnet AES' vurdering om manglende årsagssammenhæng, da disse gener først blev dokumenteret lægeligt cirka et år efter uheldet.

Endelig præciserede nævnet, at afgørelsen fra ansvarsforsikringssagen ikke var bindende for ulykkesforsikringen. Dette skyldes, at sager efter Erstatningsansvarsloven følger et bredere dækningsprincip end private ulykkesforsikringer, hvis betingelser specifikt kan udelukke dækning for forudbestående lidelser og degenerative forandringer, selvom de ikke tidligere har været symptomgivende.

• Klagerens advokat anfører, at klagerens gener som følge af ulykken berettiger til en højere méngrad end 5 %.
• Klageren er plaget af konstant og trykkende hovedpine, konstant træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær.
• Klageren var i 2009 involveret i et trafikuheld, hvor hun pådrog sig en piskesmældslæsion medførende bl.a. hovedpine, men disse gener var dog bedret forud for ulykken.
• Neurologens opfattelse er, at klagerens gener fuldt ud kan henføres til ulykkestilfældet.
• Advokaten mener, at der alene kan være grundlag for et fradrag på 5 % i klagerens samlede méngrad vedrørende hovedgenerne på 15 %, hvilket giver en méngrad på 10 % til dækning af følgerne efter ulykken den 10. februar 2015.

Selskabets påstande

• Alka Forsikring anerkendte, at skaden var omfattet af forsikringen, dog med forbehold for forud bestående gener/invaliditet.
• Selskabets lægekonsulent udtalte, at det fremgik, at der var tale om gener i form af hovedpine, træthed og nedsat hukommelsesevne, samt at der var forud bestående gener af tilsvarende karakter efter et whiplash. Forværringen som følge af det senest anmeldte ulykkestilfælde svarede efter lægekonsulentens vurdering til 5 %.
• Ulykkesforsikringen dækker i henhold til forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.1. 'Følger af ulykkestilfælde. Ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade'.
• De gener man har, skal med andre ord være en direkte følge af det aktuelle ulykkestilfælde, for at berettige til erstatning fra forsikringen, hvorfor gener, hvis årsag eller forværring skyldes en bestående skade/sygdom, ikke kan lægges til grund for erstatningsudbetaling.
• Selskabet bestrider, at klagers samlede gener alene fra hovedet svarer til 15%.
• Der er et klart overlap i form af hovedpine, forstyrret nattesøvn og kognitive gener, hvilket med henvisning til forsikringsbetingelsernes bestemmelser om forud bestående lidelser har medført et fradrag i erstatningen.
• En ansvarsforsikring skal som udgangspunkt 'tage skadelidte som skadelidte er', hvilket vil sige ikke tage bestående lidelser i betragtning ved erstatningsudmålingen, hvorimod ulykkesforsikringen i sine betingelser netop har taget forbehold for bestående lidelser.