Tvist om udbetaling ved kritisk sygdom ved tilbagefald af modermærkekræft og fortolkning af 7-års reglen

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold i, at han var berettiget til udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom i anledning af 2023-diagnosen.

Nævnets flertal lagde afgørende vægt på, at klageren aldrig havde fået udbetalt en forsikringssum i anledning af diagnosen fra 2017, da han ikke havde anmeldt den. Flertallet vurderede, at forsikringsbetingelsernes punkt 2.5, 3. afsnit, om dækningens bortfald efter udbetaling, ikke fandt anvendelse, da der netop ikke var sket en tidligere udbetaling.

Flertallet udtalte herom:

"Da klageren ikke har fået udbetaling af forsikringssum, er der ikke grundlag for at anse dækningen for den pågældende diagnosegruppe for bortfaldet efter 3. afsnit i punkt 2.5. Det er herefter uden betydning, hvorvidt betingelserne i sidste afsnit i punkt 2.5 er opfyldt for klagerens nye kræftdiagnose."

Nævnet fandt desuden, at det ikke fremgik med den fornødne klarhed af betingelserne, at klageren skulle være afskåret fra dækning ved en ny diagnose, blot fordi han tidligere havde haft sygdommen uden at anmelde den. Selskabet blev derfor pålagt at udbetale forsikringssummen med forrentning efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Et mindretal i nævnet mente, at sagen burde hjemvises til selskabet for at afklare, om der rent faktisk var tale om en ny forsikringsbegivenhed eller fortsat samme sygdom, idet de anførte, at et krav for den oprindelige sygdom ville være forældet.

Journaloplysninger fra Brystkirurgisk Afdeling, [by 2] Sygehus, og Onkologisk Ambulatorium, [by 1] Sygehus, bekræfter, at der er tale om et recidiv af den tidligere cancerlidelse. Klageren blev i 2017 erklæret kræftfri og har siden da været til kontrol.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker, at PFA Pension ændrer sin afgørelse og udbetaler forsikringssummen. Hun anfører, at:

• PFA ikke har kontaktet onkologerne på [by 1] Sygehus, men blot har tolket hendes journal.
• Hendes sygdom er livstruende, og kommunen har forlænget hendes sygedagpenge på baggrund heraf.
• Hun blev erklæret kræftfri i 2017 og mener ikke, at den nuværende kræft er en udløber fra den tidligere brystkræft fra 2016. Hun har desuden fået oplyst af læger under kemobehandling, at sygdommen ikke er en udløber fra den tidligere sag.
• Hun afventer svar på en genetisk test, der skal afklare, om en genfejl er årsag til den nye kræft.

Selskabets påstand og argumenter: PFA Pension fastholder sit afslag på dækning. Selskabet anfører, at:

• Journaloplysningerne er tilstrækkelige til at vurdere dækningsspørgsmålet, og der er intet, der indikerer, at der skulle foreligge relevante lægelige oplysninger fra Onkologisk Afdeling, som ikke allerede er indhentet.
• De lægelige dokumenter beskriver flere steder, at der er tale om et recidiv af den tidligere cancerlidelse fra 2016.
• Den omstændighed, at kommunen har forlænget sygedagpenge, er irrelevant for spørgsmålet om forsikringsdækning.
• Selvom selskabet anerkender, at klagerens cancerlidelse er af alvorlig karakter, er der med henvisning til vilkårenes punkt 5.7 ikke dækning under forsikringen, da der er tale om et tilbagefald.