Tvist om erstatningsrejsedøgn efter manglende diagnosticering af skulderfraktur på ferierejse

Forsikringsselskabet fastholdt, at betingelserne for erstatningsdøgn ikke var opfyldt, da klageren hverken var indlagt eller ordineret 'ro og hvile' (sidestillet med sengeleje) af en læge under ferien. Selskabet understregede, at forsikringen ikke yder dækning for tabt ferieformål.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke var berettiget til yderligere erstatning ud over de 3 rejsedøgn, som selskabet havde tilbudt under sagens behandling. Nævnet lagde indledningsvist vægt på, at klageren ikke opfyldte de primære betingelser i forsikringsaftalen for erstatningsdøgn, idet hun hverken var hospitalsindlagt under selve ferien eller blev ordineret ro og hvile i ferieboligen af den lokale læge.

Vedrørende den påståede sagsbehandlingsfejl hos SOS International bemærkede nævnet, at det efter almindelige erstatningsretlige principper er klageren, der skal bevise at have lidt et økonomisk tab som følge af en eventuel fejl. Nævnet fandt det ikke godtgjort, at en korrekt diagnosticering på feriestedet ville have ført til et bedre økonomisk resultat for klageren. Ræsonnementet var, at en operation i udlandet sandsynligvis ville have indebåret en lignende indlæggelsesperiode på få dage (svarende til de 3 dage klageren var indlagt i Danmark), og at hendes funktionsniveau efter en sådan operation ikke nødvendigvis ville have muliggjort en genoptagelse af den aktive ferie.

Da forsikringen eksplicit ikke dækker 'tabt ferieformål', og klageren opholdt sig på destinationen i hele den planlagte periode, kunne der ikke statueres et yderligere erstatningskrav. Nævnet afviste ligeledes kravene om transportudgifter, da disse enten var udokumenterede eller ikke kunne bevises som en direkte og nødvendig merudgift forårsaget af den manglende diagnosticering.

Under ferien opstod skuldersmerterne igen, og klageren søgte behandling på et internationalt hospital. Den udenlandske læge anbefalede en MR-scanning eller ultralydsscanning for at stille en præcis diagnose og påbegynde egentlig behandling. SOS International, forsikringsselskabets samarbejdspartner, afviste imidlertid dækning for en MR-scanning med henvisning til, at der ikke var medicinsk indikation herfor. Klageren tilbød selv at betale for scanningen, men dette blev ikke accepteret af SOS. Som følge heraf modtog klageren kun smertestillende medicin og to indsprøjtninger kort før sin hjemrejse.

Senere under ferien pådrog klageren sig en ankelskade, hvilket førte til, at han blev hjemtransporteret tre dage før den planlagte hjemrejsedato.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren krævede fuld dækning for sin ødelagte ferie og dækning af udgifterne til en MR-scanning af skulderen.

Klagerens argumenter:

• SOS forhindrede den udenlandske læge i at behandle skulderlidelsen korrekt ved at nægte dækning for en MR-scanning, hvilket resulterede i en ødelagt ferie og unødvendig medicinering.
• Klageren mente, at forsikringen burde dække MR-scanningen, og at SOS havde givet misvisende oplysninger om dækningsomfanget.
• Klageren fastholdt, at den udenlandske læges vurdering af behovet for en MR-scanning var korrekt og burde have været fulgt.

Selskabets påstande: Selskabet fastholdt, at klageren ikke opfyldte betingelserne for en erstatningsrejse eller yderligere erstatningsdøgn ud over det allerede udbetalte.

Selskabets argumenter:

• Der var ingen medicinsk indikation for en MR-scanning af skulderen.
• SOS havde godkendt og dækket den samme type behandling (ultralydsscanning og steroidinjektion/blokade), som klageren tidligere havde modtaget med god effekt i Danmark.
• Klageren var ikke hospitalsindlagt i mere end halvdelen af rejseperioden, og hjemtransporten skete ikke i første halvdel af rejsen efter lægelig ordination, hvilket er betingelser for erstatningsrejse.
• Der var ingen lægelig dokumentation for, at klageren var ordineret ro og hvile i ferieboligen.
• Selskabet havde allerede dækket 10 erstatningsdøgn for hospitalsbesøg relateret til skulder- og ankelskader samt udgifter til taxakørsel og opgradering af flybilletten til Business Class på grund af ankelskaden.