Tvist om årsagssammenhæng og méngrad efter knæskade: Traumatisk ulykke over for degenerative forandringer

Parternes argumenter

Klageren gjorde gældende, at selskabet havde begået væsentlige sagsbehandlingsfejl ved ikke at sikre en helhedsvurdering af hele skadesforløbet. Hun argumenterede for, at der var en klar progression og sammenhæng mellem den oprindelige ulykke i 2020 og de senere konstaterede skader i 2022, herunder den partielle ruptur. Klageren henviste til Bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder § 3 og mente, at selskabet havde tilsidesat sin oplysningspligt jf. Forsikringsaftaleloven § 18 ved at begrænse Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) mandat til kun at vurdere den første hændelse.

Selskabet fastholdt, at de nuværende gener skyldtes forudbestående degenerative forhold (slidgigt og plica) og ikke selve ulykken. De støttede sig til udtalelser fra AES, der vurderede méngraden til under 5 %. Alka argumenterede for, at den initiale MR-scanning viste normale forhold, hvilket udelukkede en traumatisk skade i 2020 som årsag til de senere gener. De anførte desuden, at hændelsen i november 2022 var en overbelastning, som var undtaget i forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet lagde afgørende vægt på vurderingen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som fungerer som den lægefaglige ekspertise i sager om medicinsk årsagssammenhæng.

Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte AES' vurdering om, at klagerens varige mén var under 5 %. Begrundelsen var primært, at de nuværende gener ikke var traumatisk udløst, men var udtryk for ændringer i knæet, der er opstået over tid (degenerative forandringer). Nævnet bemærkede specifikt:

"Nævnet har også lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings revurdering af 19/5 2025 har vurderet, at klagerens varige mén efter ulykken den 18/11 2020 er mindre end 5 % med henvisning til, at klagerens gener ikke er 'traumatisk udløst, men ændringer i knæet, der opstår over tid'."

For så vidt angår hændelsen i november 2022, fandt nævnet det ikke bevist, at denne hændelse var hovedårsagen til knægenerne, idet journalerne viste tegn på knæledsartrose (slidgigt) og arvæv fra tidligere operationer. Nævnet stadfæstede derfor, at selskabet var berettiget til at afvise dækning, da forsikringen jf. betingelserne ikke dækker forværring af følger, der skyldes tilstedeværende sygdom eller latente sygdomsanlæg.

Parternes argumenter

• Alka udbetalte en kulancemæssig erstatning svarende til et varigt mén på 5 %, men afviste yderligere udbetalinger. Selskabet begrundede dette med manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, samt at forsikringen ikke dækker skader forårsaget af forudbestående sygdom. Alka henviste også til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse, der vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng.
• Klagerens advokat argumenterede for, at klageren havde en velfungerende hofte indtil ulykken den 12. november 2013, hvorefter funktionen blev nedsat. Advokaten gjorde gældende, at klageren var berettiget til forskellen i méngrad mellem en velfungerende og en ikke-velfungerende hofte, svarende til mellem 5 % og 15 %.

Alkas yderligere anbringender

• Alka anførte, at klageren havde givet modstridende oplysninger om skadesmekanismen, idet de lægelige oplysninger indikerede, at skaden skete, da klageren bøjede sig forover, hvilket selskabet ikke anså for et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.
• Selskabet henviste til, at klageren havde en forudbestående lidelse i form af slidgigt og en kunstig hofte, og at de anmeldte hændelser kunne være udløst af lavt blodtryk, hvilket betragtes som en bestående sygdom.

Klagerens bemærkninger hertil

• Klagerens advokat fremhævede, at Alka havde godkendt skaden og udbetalt 5 % i méngrad, hvilket indikerer, at skaden er dækket. Advokaten anførte endvidere, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ikke havde lagt det korrekte hændelsesforløb til grund for deres vurdering.