Forældelse af krav om erstatning for fødselsskade (sfinkterruptur) efter ulykkesforsikring

Parternes argumenter

Klageren gjorde gældende, at hun først den 1. april 2025 blev informeret af hospitalspersonalet om muligheden for at søge erstatning via sin ulykkesforsikring. Hun argumenterede for, at hun ikke kunne anmelde skaden tidligere, da lægerne havde opfordret hende til at afvente kroppens naturlige heling, som kan tage over et år. Vedrørende selskabets informationsbrev fra oktober 2021 forklarede klageren, at hun opfattede begrebet "graviditetsrelateret sygdom" som noget, der knyttede sig til perioden før selve fødslen, og derfor ikke forstod, at det var relevant for hendes fødselsskade.

Selskabet afviste dækning med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, jf. Forældelsesloven § 3. Selskabet argumenterede for, at den 3-årige forældelsesfrist løber fra det tidspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at der var rimelig anledning til at anmelde den. Selskabet fremhævede, at:

"...klageren ulykkeligvis blev påført betydelige skader i forbindelse med fødslen, og at skaden dermed kort tid efter fødslen havde vist sig på en sådan måde, at klageren havde rimelig anledning til at anmeldte kravet."

Selskabet lagde desuden vægt på, at klageren i oktober 2021 direkte var blevet opfordret til at kontakte selskabet, hvis hun mente at have fået et uberettiget afslag eller var berørt af den tidligere praksis vedrørende fødselsskader.

Ankenævnet for Forsikring fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af kravet som forældet. Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at den 3-årige forældelsesfrist i medfør af Forældelsesloven § 3, stk. 1 og 2, samt Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor skaden har vist sig således, at der var rimelig anledning til anmeldelse.

Nævnet vurderede, at fristen senest begyndte at løbe den 23. september 2021. På dette tidspunkt var det medicinsk dokumenteret, at klageren havde svært ved at holde på luft, oplevede afføringstrang (urge), og at en skanning havde påvist en defekt i lukkemusklen. Da anmeldelsen først skete den 5. april 2025 – hvilket er mere end tre år efter september 2021 – var kravet forældet. Klagerens øvrige synspunkter, herunder den manglende viden om muligheden for forsikringsdækning, kunne ikke føre til en suspension af forældelsesfristen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker anerkendelse af sin skade og dækning af de nævnte udgifter og erstatning for varige mén. Hun klagede til sit forsikringsselskab, HF Forsikring, i foråret 2023.

Forældelse

Klageren anfører, at hun i 2018 ikke var klar over, at ulykker i forbindelse med fødsler var dækket af ulykkesforsikringen. Hun blev først opmærksom på muligheden i foråret 2023, da hun læste en artikel om Ankenævnets kendelser vedrørende fødselsskader. Hun mener derfor, at forældelsesfristen ikke bør gælde fra skadestidspunktet. Hun henviser desuden til, at Patienterstatningen afviste hendes krav den 5. april 2022 med den begrundelse, at bristningen mest sandsynligt skyldtes fosterhovedets vej gennem fødselskanalen og ikke fødselshjælpen. Hun anmeldte skaden til forsikringsselskabet den 6. juni 2023, hvilket hun mener er inden for 3 år fra Patienterstatningens afgørelse.

Lægelig behandling

Klageren bestrider forsikringsselskabets afvisning med henvisning til, at skaden skyldes lægelig behandling (cupforløsning). Hun argumenterer for, at lægelig assistance under en fødsel med komplicerede håndgreb eller cupforløsning ikke er "lægelig behandling" i den forstand, som forsikringsbetingelserne undtager. Hun henviser til Ankenævnets sag 99330 og Patienterstatningens vurdering, der angiver, at bristningen skyldtes fosterhovedets vej gennem fødselskanalen uafhængigt af fødselshjælpen. Hun mener, at der er tale om en akut, pludselig skade, der bør være dækket af ulykkesforsikringen.

Forsikringsselskabets påstande og argumenter

HF Forsikring afviste klagen med to hovedbegrundelser: forældelse og at skaden skyldtes lægelig behandling. Selskabet fastholder, at skaden er anmeldt mere end 3 år efter det tidspunkt, hvor klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet. De anfører, at retlig vildfarelse om dækningen ikke suspenderer forældelsen. Sekundært fastholder selskabet, at skaden skyldes anvendelsen af sugekop, hvilket må tilskrives lægelig behandling, som er undtaget forsikringsdækning ifølge betingelserne. Selskabet anfører desuden, at selv hvis skaden ikke skyldes lægelig behandling, er der ikke oplysninger om en anden pludselig hændelse, der skulle være årsag til skaden, da et presseforløb på 1 time og 15 minutter og barnehovedets vej gennem fødselskanalen ikke er en pludselig hændelse, men et langvarigt forløb.

Relevante forsikringsbetingelser og dokumentation

De relevante forsikringsbetingelser definerer et ulykkestilfælde som "en tilfældig af den forsikredes vilje uafhængig, pludselig udefra kommende indvirkning på legemet, som har påviselig beskadigelse af dette til følge." Betingelserne undtager "Følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et af forsikringen omfattet ulykkestilfælde."

Sagen inkluderer fødselsjournal, der beskriver et presseforløb på 1 time og 15 minutter uden effekt, hvorefter der blev forsøgt med en høj kop, og en grad 4 sphincterruptur blev konstateret efter fødslen. Egen læges journalnotat fra 2020 bekræfter de langvarige gener. Patienterstatningens afgørelse fra 2022 vurderede, at sugekopforløsningen ikke med overvejende sandsynlighed i sig selv forårsagede bristningen, men at bristningerne mest sandsynligt skyldtes fosterhovedets vej gennem fødselskanalen uafhængigt af fødselshjælpen. Klageren har desuden henvist til en artikel fra Ankenævnet om dækning af fødselsskader.