Fastlæggelse af méngrad efter albueluksation og spørgsmål om årsagssammenhæng ved forudbestående nakke- og hovedpinegener

Ankenævnet for Forsikring fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet afviste at udbetale yderligere ménerstatning ud over de 8 %, som allerede var udbetalt.

Nævnet lagde i sin afgørelse afgørende vægt på Ankestyrelsens vurdering i arbejdsskadesagen, hvor méngraden blev nedsat til 5 %. Nævnet bemærkede, at klageren allerede før ulykken i september 2021 havde haft behandlingskrævende gener i form af nakkesmerter, hovedpine og snurren i armene. Da ulykkesforsikringen jf. forsikringsbetingelserne ikke dækker forværring af forudbestående sygdomme eller lidelser, kunne de yderligere gener ikke tilskrives ulykkestilfældet.

Nævnet påpegede desuden en vigtig juridisk forskel på bevisbyrden:

"Nævnet bemærker, at arbejdsskadebegrebet i arbejdsskadesikringsloven er bredere end den privattegnede ulykkesforsikrings dækningsområde... Hertil kommer, at bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven er mere lempelige, idet det fremgår af Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, at et påvist varigt mén er en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod."

Da klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at generne ud over 8 % var en direkte følge af ulykken, fik han ikke medhold. Som følge af denne materielle afgørelse fandt nævnet det ikke nødvendigt at tage endelig stilling til, om kravet juridisk set også var forældet.

Parternes påstande og argumenter

• Klagerens påstand: Klageren er uenig i Codans vurdering af méngraden på 5% for det højre knæ og mener, at det varige mén er væsentligt højere, minimum 15-20%. Klageren hævder, at de øvrige gener (venstre knæ, nakke, hænder/fingre, arme og søvnproblemer) også skyldes ulykken. Klageren fremhæver, at tidligere sporadiske smerter før ulykken var normale og forbigående, i modsætning til de nuværende konstante smerter. Klageren appellerer til selskabets "kulance" grundet vanskeligheden ved at påvise "bløddelsskader" som fibromyalgi objektivt.
• Codan Forsikrings påstand: Selskabet har udbetalt invaliditetserstatning svarende til 5% varigt mén for gener i højre knæ. Codan bestrider årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens øvrige gener (venstre knæ, nakke, hænder/fingre, arme samt søvnproblemer). Selskabet argumenterer, at disse gener ikke opfylder kravene til strakssymptomer (debut inden for få dage) og brosymptomer (konstant tilstedeværelse). Desuden henviser Codan til, at klageren havde forudbestående gener i venstre knæ, nakke, hænder/fingre, arme og søvnproblemer før ulykken.

Relevant dokumentation

Codan støtter sin vurdering på en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 27. oktober 2017. AES vurderede, at generne i højre knæ udgjorde et varigt mén på under 5% og fandt ingen årsagssammenhæng for gener i nakken (manglende strakssymptomer) og venstre knæ (forudbestående degenerative forandringer).